2. Синонимы:
• Пахионовы ямки, грануляции или тельца
• При крупных размерах → «гигантские» арахноидальные грануляции
• При протрузии в клиновидную или височную кость → АбАГ
3. Определения:
• Арахноидальные ворсинки: этим термином называют АГ меньшего размера
• АГ: увеличенные арахноидальные ворсинки, пролабирующие в просвет крупного венозного синуса твердой мозговой оболочки
• АбАГ: пенетрирующие твердую мозговую оболочку, но не достигающие венозного синуса, как правило, в клиновидной или височной кости (используются термины арахноидальные ямки или остеодуральные дефекты)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Внутрисинусные АГ: отдельные дефекты заполнения венозного синуса ± эрозия внутренней пластинки свода черепа:
- КТ с КУ: не контрастируются; по плотности равна спинномозговой жидкости
- МРТ: при Т1/Т2 по интенсивности аналогична спинномозговой жидкости; в режиме FLAIR часто гиперинтенсивна
о АбАГ: множественные локальные выпячивания в ткань клиновидной кости, часто - в большое крыло:
- КТ в костном окне: множественные ямки с гладкими краями в клиновидной кости
- МРТ: при Т1 и Т2 интенсивность такая же, как и у ЦСЖ
• Локализация:
о Наиболее частая локализация: поперечный синус
о Другие локализации: сигмовидный, сагиттальный или прямой синус
о АбАГ: клиновидная кость, часто большое крыло или наружная стенка пазухи:
- Височная кость: задняя или верхняя стенка барабанной полости
• Размеры:
о От 5 до 15 мм
о При размерах более 15 мм называется «гигантской» АГ
• Морфология:
о Единичное или множественное овоидное образование
о Локальные костные ямки внутренней пластинки свода черепа
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне средней части клиновидной пазухи определяются множественные овоидные костные дефекты большого крыла клиновидной кости, представляющие собой аберрантные арахноидальные грануляции (арахноидальные ямки). Эти арахноидальные грануляции могут увеличиваться в размерах вследствие пульсации спинномозговой жидкости.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне левого уха в заднемедиальном отделе верхней стенки пирамиды височной кости случайно выявлена аберрантная арахноидальная грануляция. Спинномозговая жидкость в ячейках сосцевидного отростка не определяется.
2. КТ при аберрантных арахноидальных грануляциях синусов твердой мозговой оболочки:
• КТ без контрастного усиления:
о Внутрисинусные АГ имеют ту же плотность, что и ЦСЖ
о Пульсации спинномозговой жидкости могут привести к развитию эрозии или фестончатости края внутренней пластинки свода черепа
о АбАГ: локальные эрозии клиновидной кости:
- При крупных размерах может выглядеть многокамерной и симулировать кистозное новообразование кости
• КТ с КУ:
о Неконтрастируемый овоидный локальный дефект заполнения внутри венозного синуса
о Одинаковой плотности со спинномозговой жидкостью
о АбАГ: имеет плотность спинномозговой жидкости, окружена плохо заметным контрастным ободком (твердой мозговой оболочкой)
• КТ-венография:
о Дефект заполнения в просвете венозного синуса
3. MPT при аберрантных арахноидальных грануляциях синусов твердой мозговой оболочки:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивный по сравнению с ЦОК дефект венозного синуса
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивна (как и спинномозговая жидкость)
о Окружена «пустотами потока», в норме наблюдаемыми в крупном венозном синусе
о АбАГ: высокоинтенсивное выпячивание в клиновидну кости:
- При крупных размерах может наблюдаться выпячивание паутинной оболочки в просвет клиновидной пазухи:
Внутри выпячивания видны тяжи паутинной оболочки в виде низкоинтенсивных линий
- При крупных размерах выпячивания спинномозговая жидкость может просачиваться в клиновидную пазуху:
При ликворее в клиновидной пазухе наблюдается уровень жидкости
- Крупные образования могут сопровождаться цефалоцеле
• Т1 ВИ с КУ:
о Внутрисинусные АГ: в просвете синуса, овоидные, не контрастируются, окруженные контрастной кровью:
- Вены и перегородки могут контрастироваться
о АбАГ: неконтрастируемые очаги в толще клиновидной кости
• МР-венография:
о Внутрисинусные АГ:
- На исходных томограммах в зоне АГ наблюдается локальное исчезновение сигнала
- На реформатированных томограммах при МР-венографии в пораженной пазухе наблюдается локальный дефект
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Внутрисинусные АГ: МРТ с КУ и МР-венография
о АбАГ: КТ костей основания черепа:
- Прицельная МРТ области клиновидной кости с КУ
(Слева) При аксиальной КТ в коаном окне определяется многокамерное образование левого большого крыла и тела клиновидной кости. Вероятнее всего, эти аберрантные арахноидальные грануляции возникли и увеличились в размерах вследствие пульсаций спинномозговой жидкости.
(Справа) При КТ-цистернографии в корональной проекции у этого же пациента наблюдается просачивание контраста из субарахноидального пространства в гигантские аберрантные арахноидальные грануляции.
2. Псевдоопухоль поперечного — сигмовидного синусов:
• Асимметричный сложный феномен потока в синусах симулирует новообразование
• Определяется не во всех режимах; диагноз ставится на основании МР-венографии
3. Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:
• Длинный сегмент замедленного венозного кровотока в синусе
• КТ без контрастного усиления: повышенная плотность
• КТ с КУ: в просвете венозного синуса определяется неконтрастируемый сгусток
• МРТ: гиперинтенсивный при Т1 МРТ или отсутствие «пустот потока» при МРТ Т2:
о Т1 МРТ с КУ: неконтрастируемый сгусток в просвете венозного синуса
4. Артериовенозная фистула твердой мозговой оболочки:
• МРТ: реканализированные неправильной формы поперечный и сигмовидный синусы:
о МР-ангиография: расширенные питающие ветви наружной сонной артерии; ранний венозный отток
• Ангиография: расширенные питающие ветви наружной сонной артерии
(Слева) При MPT Т2 ВИ в аксиальной проекции у этого же пациента регистрируется сигнал спинномозговой жидкости в ткани большого крыла и тела клиновидной кости. В гигантских аберрантных арахноидальных грануляциях может определяться выпячивание паутинной оболочки, содержащее тяжи.
(Справа) При МРТ Т1 ВИ с КУ в корональной проекции у этого же пациента определяется жидкость в толще расширенного крыловидного отростка клиновидной кости - спинномозговая жидкость в выпячивании паутинной оболочки, заполняющую гигантскую аберрантную арахноидальную грануляцию.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутрисинусные АГ: вариант нормы-увеличенные ворсинки паутинной оболочки, проникают сквозь твердую мозговую оболочку, покрывающую синус:
- Верхушечные клетки паутинной оболочки по краю АГ обеспечивают резорбцию спинномозговой оболочки
о АбАГ: проникают сквозь твердую мозговую оболочку в толщу клиновидной или височной кости; но не в венозный синус:
- Пульсации спинномозговой жидкости вызывают увеличение размеров АбАГ и усиление протрузии выпячивания
- Пролабирующий мешок паутинной оболочки проникает сквозь прилегающие структуры (твердую мозговую оболочку, затем нижележащею кость)
- Если мешок от растяжения рвется, спинномозговая жидкость вытекает в заполненные воздухом полости:
Клиновидная кость-клиновидная пазуха: ликворея → жидкость в клиновидной пазухе → ринорея
Ячейки височной кости: ликворея → жидкость в среднем ухе - ячейках сосцевидного отростка → оторея
При крупных АбАГ возможно развитие цефалоцеле
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• АГ: гладкая арахноидальная грануляция, пролабирующая в венозный синус или субарахноидальное пространство
• АбАГ: остеодуральный дефект в латеральной стенке клиновидной пазухи или большом крыле клиновидной кости
3. Микроскопия:
• Увеличенные ворсинки паутинной оболочки
• Центральная часть состоит из рыхлой соединительной ткани и заполнена спинномозговой жидкостью
• Периферическая зона сформирована плотной соединительной тканью пролабирует сквозь твердую мозговую оболочку стенки венозного синуса
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Внутрисинусные АГ: за редкими исключениями бессимптомна:
- При подозрении на гигантскую АГ в просвете венозного синуса, вызывающую венозную гипертензию и головные боли, необходима ангиография с измерением венозного давления
- В большинстве случаев в венозном синусе твердой мозговой оболочки по разные стороны от гигантской АГ перепада давления не определяется
о АбАГ: чаще всего существуют бессимптомно:
- При увеличении АбАГ вследствие пульсации спинномозговой жидкости и ее протрузии в клиновидную пазуху или височную кость и ликвореи возможно развитие менингита:
Разрыв стенки клиновидной пазухи: ринорея
Разрыв ячеек височной кости: оторея
- При развитии достаточно объемного цефалоцеле возможны судорожные припадки
• Другие признаки/симптомы:
о Доброкачественная внутричерепная гипертензия у страдающих ожирением женщин среднего возраста с ринореей:
- Следует искать АбАГ, прилежащую к клиновидной пазухе
2. Демография:
• Возраст: частота увеличивается с возрастом; > 40 лет
• Эпидемиология:
о Внутрисинусные АГ: 25% КТ с КУ или Т2ВИ МРТ
о АбАГ: при лучевых исследованиях выявляется редко, клиновидная кость: <2%. височная кость: <1%
3. Течение и прогноз:
• Внутрисинусные АГ: бессимптомна
• АбАГ: может оставаться маленькой:
о Если грануляция увеличивается вследствие пульсации спинномозговой жидкости, она может пролабировать сквозь твердую мозговую оболочку и кость в заполненные воздухом ячейки, это может приводить к ликворее, цефалоцелеу
4. Лечение:
• Внутрисинусные АГ: лечение не требуется
• АбАГ: если грануляция не увеличивается в размерах и не развивается ликворея, лечения не требуется:
о Крупные бессимптомные АбАГ требуют лишь наблюдения
о При развитии ликвореи через клиновидную пазуху или ячейки височной кости, необходима хирургическая пластика твердой мозговой оболочки, хирургическое вмешательство предотвращает возможное развитие менингита
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При выявлении гигантской внутрисинусной АГ на фоне жалоб на головные боли необходимо выполнить ангиографию с целью выявления градиента давления внутри синуса
• Если АбАГ локализуется в латеральной стенке клиновидной пазухи, следует искать жидкость в пазухе - признак ликвореи:
о При МРТ диагностируется возможное цефалоцеле
• Если АбАГ локализуется в задней стенке височной кости, оцените наличие жидкости в ячейках сосцевидного отростка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Внутрисинусная АГ:
о Диагноз подтверждается при наличии объемного образования одинаковой с ЦОК плотности (при КТ с КУ и при КТ-ангиографии) и интенсивности (при МРТ Т1 и Т2)
о Убедитесь в отсутствии на томограммах изменений дистального и проксимального сегментов венозного синуса
• АбАГ латеральной стенки клиновидной пазухи или задней стенки пирамиды височной кости:
о При крупных или множественных следует искать признаки ликвореи
ж) Список использованной литературы:
1. Battal В et al: Brain herniations into the dural venous sinuses or calvarium: MRI of a recently recognized entity. Neuroradiol J. 27(1):55-62, 2014
2. De Keyzer В et al: Giant arachnoid granulations mimicking pathology. A report of three cases. Neuroradiol J. 27(3):316-21, 2014
3. Settecase F et al: Spontaneous lateral sphenoid cephaloceles: anatomic factors contributing to pathogenesis and proposed classification. AJNR Am J Neuroradiol. 35(4):784-9, 2014
4. La Fata V et al: CSF leaks: correlation of high-resolution CT and multiplanar reformations with intraoperative endoscopic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 29(3):536-41, 2008
5. Lloyd KM et al: Imaging of skull base cerebrospinal fluid leaks in adults. Radiology. 248(3):725-36, 2008
6. Schuknecht В et al: Nontraumatic skull base defects with spontaneous CSF rhinorrhea and arachnoid herniation: imaging findings and correlation with endoscopic sinus surgery in 27 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 29(3):542-9, 2008
7. Haroun AA et al: Arachnoid granulations in the cerebral dural sinuses as demonstrated by contrast-enhanced 3D magnetic resonance venography. Surg Radiol Anat. 29(4)323-8, 2007
8. Amlashi SF et al: Intracranial hypertension and giant arachnoid granulations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 75(1 ):172, 2004
9. Liang L et al: Normal structures in the intracranial dural sinuses: delineation with 3D contrast-enhanced magnetization prepared rapid acquisition gradient-echo imaging sequence. AJNR Am J Neuroradiol. 23(10): 1739-46, 2002
10. Casey SO et al: Prevalence of arachnoid granulations as detected with CT venography of the dural sinuses. AJNR Am J Neuroradiol. 18(5):993-4, 1997
11. Leach JL et al: Normal appearance of arachnoid granulations on contrasten-hanced CT and MR of the brain: differentiation from dural sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol. 17(81:1523-32, 1996
12. Roche J et al: Arachnoid granulations in the transverse and sigmoid sinuses: CT, MR, and MR angiographic appearance of a normal anatomic variation. AJNR Am J Neuroradiol. 17(4):677-83, 1996
