Поперечное сечение на уровне среднего отдела грудной клетки, показывающее характер визуализации и положения различных органов и тканей на поперечном сечении. Визуализация поперечного сечения позволяет оценить органы, структуры и ткани грудной клетки. Мягкие ткани стенки грудной клетки состоят из кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц грудной клетки. Совместно со скелетными структурами мягкие ткани грудной клетки окружают и защищают полость грудной клетки и расположенные в ней органы и ткани. Противоположные поверхности плевры образуют потенциальное плевральное пространство. Легочные артерии и вены проходят через легкие. Также показаны жировая клетчатка и сосудистые структуры средостения, пищевод, центральные отделы трахеобронхиального дерева и лимфатические узлы.
а) Общие принципы:
• Визуализация основана на поглощении рентгеновских лучей тканями с различными атомными числами
• Отражает различия в поглощении рентгеновских лучей в перекрестном формате
• Отличное пространственное разрешение
• Улучшенная визуализация структур с различной плотностью тканей, основанная на отображении широкого диапазона измеряемых единиц Хаунсфилда (ЕХ):
о Ширина окна-число отображаемых ЕХ
о Уровень окна - медиана (центральное значение) диапазона ЕХ
о Уровень и ширина окна для КТ органов грудной клетки:
- Легочное окно (ширина 1 500 ЕХ, уровень -650 ЕХ):
Оценка легких, дыхательных путей и наполненных воздухом структур ЖКТ
Определение воздуха в средостении, брюшине и мягких тканях
- Мягкотканное (средостенное) окно (ширина 400 ЕХ, уровень 40 ЕХ):
Оценка сосудистых структур и мягких тканей средостения и грудной клетки
- Костное окно (ширина 2000 ЕХ, уровень 400 ЕХ):
Оценка скелетных и кальцифицированных структур
Оценка металлических объектов и медицинских инструментов
- Печеночное окно (ширина 1 50 ЕХ, уровень 50 ЕХ без контрастного усиления и 100 ЕХ с контрастным усилением):
Оценка верхнего отдела брюшной полости: печень, почки
Оценка плеврального выпота на наличие твердых плевральных узелков
КТ с контрастированием, аксиальный срез (легочное окно): исследование позволяет оценить легкие, легочные сосуды, центральные структуры трахеобронхиального дерева и поверхности плевры. При этих параметрах окна средостение и стенка грудной клетки визуализируются плохо.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез (мягкотканное или средостенное окно): исследование позволяет оценить мягкотканные структуры средостения и мягкотканные и скелетные структуры стенки грудной клетки. Легочные ткани, плевра и центральные структуры трахеобронхиального древа оцениваются плохо.
КТ с контрастированием, аксиальный срез (костное окно): исследование позволяет оценить скелетные структуры с визуализацией кортикального и мозгового вещества кости. Обратите внимание на улучшенную визуализацию скелетных структур по сравнению с предыдущим изображением с параметрами мягкотканного окна.
Первый из двух срезов, полученных при КТ грудной клетки у одного и того же пациента, на уровне сердца. Бесконтрастная КТ (мягкотканное окно): визуализируются сердце, перикард и расположенная между ними субперикардиальная жировая клетчатка. Нижние легочные вены визуализируются с двух сторон. Обратите внимание, что без контрастного усиления невозможно полностью визуализировать отдельные камеры сердца.
КТ с контрастированием, аксиальный срез (мягкотканное окно): превосходная визуализация нижних легочных вен, легочных артерий и камер сердца. Хорошо визуализируются межжелудочковая перегородка и миокард левого желудочка.
б) Бесконтрастная КТ:
• Оценка, локализация и характеристика аномалий, обнаруженных при рентгенографии
• Локализация поражений при подготовке к биопсии/дренированию под контролем КТ
в) КТ с контрастным усилением:
• Внутривенное введение контрастного вещества:
о Оценка сосудистых структур
о Оценка патологии сосудов
о Дифференцировка сосудистых структур и прилегающих мягких тканей (например, лимфатических узлов)
о Определение поражений/контрастирования тканей
• Введение контрастного вещества внутрь:
о Оценка желудочно-кишечного тракта на наличие перфорации/ протечек
г) КТ-ангиография:
• Визуализация сосудистых структур:
о Одновременно с боллюсным введением контрастного железа
о Визуализация специфических сосудистых структур:
- КТ-ангиография легочных сосудов для диагностики тромбоэмболий легочных артерий
- КТ-аортография для диагностики травмы или аневризмы аорты
- КТ-аортография для диагностики острого аортального синдрома:
Для обнаружения внутритканевых гематом необходимо получение базовых бесконтрастных изображений
Первое из двух изображений, полученных при нормальной КТ грудной клетки с контрастным усилением. Традиционная КТ с контрастированием (легочное окно), толщина среза 5 мм: адекватная визуализация легочной ткани, легочных сосудов и трахеобронхиального дерева. Большие щели визуализируются в виде бессосудистых тяжей, идущих через легкие в косом направлении.
КТ с высоким разрешением, толщина среза 1,2 мм, аксиальный срез (легочное окно): на этом же уровне, что и на предыдущей томограмме, определяется значительное улучшение визуализации особенностей легочной ткани. Большая щель левого легкого в этом случае визуализируется в виде отграниченной линии. Наблюдается улучшенная визуализация стенок бронхов и более четкие контуры легочных сосудов.
Первое из двух изображений, полученных при КТ с высоким разрешением у пациента с легкой степенью диспноэ. КТ с высоким разрешением (легочное окно), положение лежа на спине, аксиальный срез: в задней части легких определяется затенение по типу матового стекла, вызывающее больше подозрений справа. Смещения архитектуры или других аномалий не определяется.
КТ с высоким разрешением (легочное окно), положение лежа на животе, аксиальный срез: очищение визуализированных ранее субплевральных затенений по типу матового стекла в основаниях легких, что подтверждает их связь с гравитационным ателектазом или ателектазом в положении лежа.
Первое из двух изображений, полученных при бесконтрастной КТ органов грудной клетки с высоким разрешением. КТ с высоким разрешением (легочное окно), вдох: определяется нормальная однородная плотность легочной ткани. Обратите внимание на превосходную визуализацию сосудистых структур, центральных бронхов и междолевых щелей.
КТ с высоким разрешением (легочное окно), выдох, корональный срез: на том же уровне, как и на предыдущей томограмме, определяется приподнятость куполов диафрагмы, снижение объема легких и неоднородное повышение плотности легочной ткани. Хотя плотность легочной ткани неоднородна, воздушных «ловушек» не наблюдается. В этом случае правое легкое выглядит более прозрачным по отношению к левому легкому при визуализации на выдохе.
КТ с контрастированием (легочное окно), проекция максимальной интенсивности (ПМИ), косой корональный срез: определяется артериовенозная мальформация. Обратите внимание на питающую артерию, дренирующую вену и сложный клубок мелких сосудов, окружающих патологический очаг. ПМИ-изображения полезны при визуализации сосудистых образований и помогают уточнить характер узелков в легочной ткани.
КТ с контрастированием (легочное окно), проекция минимальной интенсивности (ПминИ), косой корональный срез: ветвление центральных отделов трахеобронхиального дерева. Обратите внимание на смещение сегментарного бронха верхушечной доли, расположенного кпереди и выше артерии, идущего от верхнего правого главного бронха и проходящего в краниальном направлении с кровоснабжением верхушечного сегмента верхней доли правого легкого. ПминИ-изображения полезны для визуализации центральных воздухоносных путей и воздушных «ловушек» в легочной ткани.
д) КТ с высоким разрешением:
• Методика:
о Тонкие срезы с минимализацией эффекта частичного объема
о Алгоритм реконструкции изображения с высоким разрешением
• Показания:
о Оценка диффузных инфильтративных заболеваний легких
о Оценка пациентов с диспноэ неясной этиологии и нормальной картиной при рентгенографии
• Специальные методики:
о Визуализация в положении лежа на животе для диагностики периферического базиллярного рака легкого
о Визуализация на выдохе для диагностики заболеваний мелких дыхательных путей
Первое из двух изображений, полученных при КТ-ангиографии органов грудной клетки в норме. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: исследование позволяет визуализировать и оценить камеры сердца и просвет крупных сосудов грудной клетки. КТ-ангиография также позволяет оценить периферические сосуды легких для исключения тромбоэмболий легочных артерий.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), сагиттальный срез: исследование позволяет визуализировать нисходящий отдел грудной аорты и ее ветви. Обратите внимание на визуализацию правого желудочка, выносящего протока правого желудочка и правой и левой легочных артерий. Многослойная реконструкция изображений, полученных при КТ-ангиографии, позволяет полностью визуализировать просвет сосудов и камеры сердца (для оценки увеличения просвета сосудов), тромбоз или опухоль внутри просвета сосудов, разрыв сосудов и врожденные аномалии.
Первое из двух изображений, полученных при КТ органов грудной клетки с объемной реконструкцией. КТ, объемная реконструкция, передняя корональная проекция: определяются сосуды легких и верхняя граница складки перикарда.
КТ, объемная реконструкция, задняя корональная проекция: исследование позволяет отличить легочные вены от легочных артерий и визуализировать часть нисходящего отдела грудной аорты.
Виртуальная бронхоскопия нормальных центральных воздухоносных путей: определяется киль трахеи и ее разделение на два основных бронха. Обратите внимание на отображение просвета трахеи и визуализацию отдельных хрящей трахеи.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 30 лет с тяжелым диспноэ, развившимся через два недели после пластики живота и установки грудного импланта, определяется крупная тяжелая тромбоэмболия легочных артерий в сочетании с оккпюзирующим тромбозом правой легочной артерии и левой междолевой легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется распространенная тромбоэмболия легочных артерий: тромбоз правой легочной артерии с распространением в правую междолевую легочную артерию и тромбоз левой нижнедолевой легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: определяется крупный окклюзирующий тромб в правой легочной артерии. Пациент обследовался перед выполнением тромболизиса.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 64 лет определяется случайно обнаруженный узел легочной ткани, проецирующийся над средним полем левого легкого.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), корональный срез: у этого же пациента определяется расположение узла в верхней доле левого легкого, звездчатая форма образования и метастазы в плевре. Эти признаки характерны для первичного рака легкого.
Бесконтрастная КТ (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется литическое поражение заднего отдела левого ребра, что также вызывает серьезные подозрения в отношении опухолевого поражения при гематогенном метастазировании.
Смешанное ФДГ ПЭТ/КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется очень интенсивное поглощение ФДГ узлом в верхней доле левого легкого. Кроме того, поглощение ФДГ наблюдается также и в левом воротном и подкилевом лимфатических узлах, что согласуется с метастатическим поражением лимфатических узлов. Наконец, в литическом поражении заднего отдела ребра, выявленном на КТ, также наблюдается интенсивное накопление ФДГ, что согласуется к гематогенным метастазированием. ФДГ ПЭТ/КТ полезно для определения клинической стадии опухоли у пациентов с первичным раком легких. В этом случае биопсия костного очага позволила определить хирургическую стадию опухоли этого первичного рака легкого.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: у пациента 86 лет в критическом состоянии, поступившего с диспноэ, лихорадкой и лейкоцитозом, определяется крупный многоочаговый плевральный выпот слева, обусловливающий компрессионный ателектаз левого легкого. Обратите внимание на небольшой свободный плевральный выпот справа.
Бесконтрастная КТ (мягкотканное окно), корональный срез: у этого же пациента определяется крупный многокамерный плевральный выпот слева, что с учетом рентгенографической и клинической картины вызывает подозрения в отношении эмпиемы.
УЗИ грудной клетки, поперечная плоскость: у этого же пациента определяется многокамерный плевральный выпот слева с наличием нескольких эхогенных перегородок. УЗИ было выполнено для визуализационного контроля при установки дренажной трубки. В наиболее крупное отграниченное скопление жидкости были введены две дренажные трубки, после чего состояние пациента значительно улучшилось. Тем не менее на фоне сохраняющегося лейкоцитоза потребовалось выполнение торакотомии.
е) Методы постобработки:
• Многосрезовые реконструкции:
о Оценка аксиально ориентированных структур и аномалий на множестве срезов
о Оценка анатомической локализации образований легких относительно междолевых щелей
о Оценка вовлеченности стенки грудной клетки и средостения расположенными вблизи образованиями легких
о Измерение образований в корональной и сагиттальной плоскостях
• Проекция максимальной интенсивности (ПМИ):
о Оценка сосудистых структур
о Подчеркиваются легочные узелки
• Проекция минимальной интенсивности (ПминИ):
о Оценка центральных дыхательных путей воздушных ловушек
• Рендеринг поверхностей
• Методы объемного рендеринга используются для решения задач и образования:
о Виртуальная бронхоскопия
Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) легочных артерий в ПЗ проекции: у этого же пациента подтвержден крупный, почти окклюзивный тромбоз правой легочной артерии.
ЦСА в ПЗ проекции: у этого же пациента определяется дренажный катетер, введенный в дистальный отдел правой легочной артерии для механической аспирационной тромбэктомии и порционного введения тканевого активатора плазминогена. Обратите внимание на уменьшение тяжести тромбоза.
ЦСА в ПЗ проекции: у этого же пациента в конце процедуры определяется значительное уменьшение тяжести тромбоза с сохранением тромба в переднем стволе легочной артерии. Давление в легочной артерии в начале процедуры составляло 32 мм рт. ст., а к концу процедуры снизилось до 18 мм рт. ст.
ж) Ангиография легочных сосудов:
• Установка венозного катетера
• Канюлирование системы легочной артерии
• Показания:
о Оценка врожденных и приобретенных патологий легочных сосудов
о Лечение некоторых форм тромбоэмолий
з) Аортография:
• Установка катетера в артерию
• Канюлирование проксимального отдел аорты
• Показания:
о Оценка травматических поражений аорты и крупных сосудов
о Диагностика врожденных аномалий развития артериальных сосудов
о Оценка диаметра и целостности просвета аорты и крупных сосудов
и) Артериография бронхиальных и межреберных артерий:
• Катетеризация артерий
• Избирательное канюлирование бронхиальных/межреберных артерий
• Показания
о Диагностика и лечение кровохарканья
Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у беременной женщины 35 лет с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии: нормальная картина. У беременных пациенток с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии рентгенография органов грудной клетки должна выполняться в первую очередь из всех лучевых методов диагностики. Поскольку при рентгенографии органов грудной клетки изменения не были выявлены, была назначена вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия.
После вдыхания аэрозоля с Tc-99m DTPA проведено вентиляционное исследование, определяется нормальное распределение активного вещества по всему объему легких.
Сцинтиграфия после внутривенного введения Tc-99m МАА, определяется отсутствие нарушений перфузии и нормальное распределение активного вещества по всему объему легких, что исключает тромбоэмболию легочной артерии. У беременных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии и нормальной картиной при рентгенографии органов грудной клетки следующим диагностическим исследованием должна быть именно сцинтиграфия легких, а не КТ-ангиография легких.
к) Сцинтиграфия:
• Позитронно-эмиссионная томография:
о Определение метаболической активности образований
о Определение стадии злокачественных новообразований
о Используется одновременная ПЭТ/КТ визуализация
• Вентиляционно-перфузионная визуализация:
о Диагностика тромбоэмболических заболеваний:
- Метод выбора при исследовании беременных пациенток
о Оценка функции легких в пред- и послеоперационном периоде
л) УЗИ:
• Выявление плеврального выпота:
о Свободный или отграниченный
о Планированиеторакоцентеза/биопсии и установкиторакостомы
• Оценка движений диафрагмы при подозрении на паралич
