Лучевая диагностика перелома второго шейного позвонка (С2)
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Незубовидные, «не палача», прочие переломы
2. Определения:
• Оскольчатый перелом тела С2, корней дуги, верхних суставных отростков и области отверстия поперечного отростка
• Смещение фрагментов в передне-заднем направлении
б) Визуализация:
1. Общие характеристики взрывного перелома второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Оскольчатый перелом тела С2
о Смещение фрагментов, расширение тела С2 на рентгенограмме в боковой проекции
• Локализация:
о Тело С2
• Морфология:
о Оскольчатый перелом с разрушением тела С2
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Боковая проекция:
- Линии перелома напрямую могут быть не видны
- Смещение фрагментов в передне-заднем направлении
- Признак «жирного» С2
- Отек превертебральных мягких тканей
- Нередко сочетается с переломом палача
о Прямая проекция:
- Оскольчатый перелом тела С2
- Смещение фрагментов позволяет оценить тяжесть полученной травмы
- Может распространяться на боковые массы позвонка
3. КТ при взрывном переломе второго шейного позвонка (С2):
• Бесконтрастная КТ:
о Оскольчатый перелом тела С2
о Повреждение задней покровной пластинки тела С2
о Смещение фрагментов:
- Могут смещаться в спинномозговой канал
о Отек превертебральных мягких тканей
о При наличии кровоизлияния в эпидуральное пространство-увеличение плотности мягких тканей
• КТ-ангиография:
о Диагностика расслоения стенки или окклюзии позвоночной артерии:
- Показана при распространении перелома на отверстие поперечного отростка
4. МРТ при взрывном переломе второго шейного позвонка (С2):
• Т1-ВИ:
о Снижение интенсивности сигнала костного мозга вследствие его отека/кровоизлияний
о Нарушение непрерывности кортикальных границ позвонка
о Отек превертебральных мягких тканей
• Т2-ВИ:
о Усиление сигнала и увеличение объема превертебральных мягких тканей вследствие отека
о Деформация дурального мешка на фоне смещения фрагментов
о Гиперинтенсивность сигнала спинного мозга при его контузии:
- Зоны низкого сигнала на фоне очага отека спинного мозга свидетельствуют о гематомиелии
• STIR:
о Высокая интенсивность сигнала тела С2, прилежащих мягких тканей вследствие отека и кровоизлияний
• T2*GRE:
о Усиление магнитной восприимчивости при наличии крови в спинномозговом канале или паренхиме спинного мозга (паренхиматозное кровоизлияние)
• МР-ангиография:
о Изменение контура позвоночной артерии (расслоение стенки) или окклюзия при сочетанном ее повреждении:
- Аксиальные Т1-ВИ с насыщением жировой ткани наиболее информативны для диагностики интрамуральных кровоизлияний в сосудистую стенку
5. Ангиография:
• Ангиография показана при недостаточной информативности КТ-/МР-ангиографии либо если они не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии
6. Радиоизотопное исследование:
• Сцинтиграфия скелета:
о У пациентов старше 75 лет или сильно ослабленных пациентов изменений активности изотопа может не быть от нескольких дней до двух недель после травмы
7. Рекомендации по визуализации взрывного перелома второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее оптимальный метод диагностики: о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Стандартная рентгенография является первичным методом диагностики и позволяет выставить показания к КТ
о Тонкосрезовая (< 1 мм) КТ с реконструкцией изображений:
- Максимальное ускорение времени исследования с тем, чтобы минимизировать влияние движений на качество изображений
- Сагиттальные и фронтальные реконструкции изображений обязательны
о Фронтальные и сагиттальные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ и STIR, аксиальные Т1 и Т2-ВИ для оценки морфологии перелома, смещения фрагментов, состояния связочного аппарата, отека мягких тканей:
- Волюметрическая МРТ в режимах Т2 и Т1 позволяет выполнить многоплоскостные реконструкции
о T2*GRE позволяет диагностировать кровоизлияние при повреждении спинного мозга
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: вертикально ориентированный перелом тела С2. Когда говорят о «жирном» С2 позвонке, имеют ввиду увеличение его переднезаднего размера по сравнению с таковым у нижележащего позвонка. Также здесь определяется перелом остистого отростка С4. На уровне С5/С6 имеет месте переломовывих .
(Справа) КТ, фронтальный срез: определяется поперечный горизонтально ориентированный перелом тела С2, линия которого проникает в межтеловое пространство С2-СЗ.
в) Дифференциальная диагностика взрывного перелома второго шейного позвонка (С2):
1. Перелом зубовидного отростка III типа:
• Перелом основания зубовидного отростка, переходящий на тело С2 (классификация Anderson и D'Alonzo)
• Перелом нередко захватывает боковые массы и верхние суставные отростки С2
• Смещение фрагментов в спинномозговой канал выражено минимально или отсутствует
• Отсутствие вертикальной линии перелома тела С2
2. Флексионный перелом каудо-вентрального угла тела С2:
• Фрагмент лередненихСнего края тела позвонка в форме «слезы», локальный кифоз
• Дистракция на уровне задней колонны:
о Подвывих/расширение дугоотростчатых суставов
о Увеличение межостистого промежутка на рентгенограмме в боковой проекции
• Этот тип перелома необходимо отличать от взрывных переломов:
о Наиболее тяжелый и нестабильный тип перелома шейного отдела позвоночника
о Стабильность этих двух переломов и, соответственно, тактика лечения различаются
о Дифференцировать их по стандартной рентгенограмме бывает сложно
3. Другие переломы тела С2 позвонка:
• Еиперэкстензионный перелом каудо-вентрального угла, поперечный и вертикальный перелом тела С2
4. Патологический перелом:
• Разрушение губчатой кости и кортикальных пластинок С2
• Объемное образование мягких тканей
• «Выпячивание» задней покровной пластинки в эпидуральное пространство
(Слева) КТ, сагиттальный срез: вертикальный фронтально ориентированный перелом тела С2. В вентральной части спинномозгового канала видна небольшая эпидуральная гематома. С2 незначительно смещен относительно С3 кпереди.
(Справа) КТ, аксиальный срез: фронтально ориентированный перелом тела С2 со смещением костного фрагмента кзади, в результате чего вентральная граница дурального мешка выглядит стертой. В качестве первичного метода лечения при подобных переломах применяется внешняя иммобилизация, при этом частота формирования ложного сустава составляет 1,6%.
г) Патология:
1. Общие характеристики взрывного перелома второго шейного позвонка (С2):
• Этиология:
о Большинство переломов С2 возникают при высокоэнергетических травмах (ДТП, падение с высоты)
о Механизм повреждения:
- Аксиальная нагрузка вследствие действия компрессирующих сил
- Сдавление тела С2 позвонка приводит к его «взрыву»
- Фрагменты тела расходятся в разные стороны
- Фрагменты задней части тела могут проникать в спинномозговой канал, вызывая контузию и сдавление спинного мозга
о Сочетанный перелом палача является причиной нестабильности повреждения
• Сочетанные травмы:
о Переломы палача нередко сочетаются с взрывными переломами тела С2
о Контузия спинного мозга ± гематома:
- Встречается нечасто в связи с довольно большими размерами спинного мозгового канала на уровне С2
о Повреждение позвоночной артерии, отсроченная неврологическая симптоматика
о Закрытая черепно-мозговая травма
2. Стадирование, степени и классификация взрывного перелома второго шейного позвонка (С2):
• Классификация переломов тела С2 Fujimara (1996):
о Отрывной перелом: треугольный фрагмент передне-нижнего края тела С2 (гиперэкстензионный перелом каудо-вентрального угла)
о Поперечный перелом: перелом тела С2 в поперечном направлении:
- Относительно далеко от основания зубовидного отростка (в противном случае это был бы перелом зубовидного отростка III типа)
о Взрывной перелом: оскольчатый перелом тела С2 со смещением фрагментов в передне-заднем направлении
о Сагиттальный перелом: вертикальный перелом между основанием зуба и нижней замыкательной пластинкой С2
• Классификация переломов тела С2 Benzel (1994)
о Тип I: вертикальная фронтальная плоскость перелома
- Некоторые авторы неправильно относят этот тип к одному из видов переломов палача
о Тип II: вертикальная сагиттальная плоскость перелома
о Тип III: поперечная плоскость перелома
- Сюда включены переломы зубовидного отростка III типа
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Оскольчатый перелом
• Зона перелома окружена гематомой с элементами костного дебриса, фрагментами мягких тканей
• Воспалительная реакция развивается в первые часы после травмы и продолжается несколько дней, после чего начинается формирование мягкой костной мозоли
(Слева) КТ, сагиттальный срез: взрывной перелом тела С2 со смещением фрагментов в противоположных направлениях. Дорзальный фрагмент смещен в спинномозговой канал. Также здесь отмечается нарушение непрерывности спи-ноляминарной линии на уровне С2-СЗ.
(Справа) На STIR МР-И у пациента с оскольчатым переломом С2 отмечается смещение фрагмента кзади, в результате которого вентральный контур дурального мешка выглядит стертым. Имеющая место контузия спинного мозга на уровне перелома проявляет себя легкой гиперинтенсивностью Т2-сигнала. Также на скане видны признаки отека превертебральных мягких тканей.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина взрывного перелома второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Симптоматика вариабельна, неврологический дефицит может отсутствовать либо быть выраженным вплоть до тетраплегии:
- Неврологическая симптоматика может быть вариабельной
о Повреждение спинного мозга:
- Спинальный шок: атония мышц, арефлексия, нарушение функции сфинктеров, недержание кала, приапизм, отсутствие бульбокавернозного рефлекса
- Нейрогенный шок: гипотензия, парадоксальная брадикардия, гиперемия/сухость/потепление кожи конечностей
- Дисфункция автономной нервной системы: кишечная непроходимость, задержка мочи, пойкилотермия
- Тетрапарез
• Внешний вид пациента:
о Высокоэнергетическая, высокоскоростная травма:
- Активные виды спорта: прыжки в воду, конный спорт, футбол, гимнастика, лыжи, дельтапланеризм
о Перелом возникает при действии избыточной аксиальной нагрузки, поэтому нередко повреждениям позвоночника сопутствует травма головы
2. Демография:
• Возраст:
о 80% пациентов стравмами шейного отдела позвоночника - это лица в возрасте 18-25 лет
• Эпидемиология:
о 25% переломов С2 не могут быть отнесены к переломам зубовидного отростка или переломам палача:
- Взрывные переломы С2 встречаются достаточно редко
3. Течение заболевания и прогноз:
• Ввиду частого сочетания этого перелома с переломом палача повреждение считается нестабильным
4. Лечение взрывного перелома второго шейного позвонка (С2):
• Переломы тела С2 нередко лечат консервативно:
о Тракция
о Иммобилизация
• Невозможность добиться репозиции фрагментов, сочетанный перелом палача, нарушение анатомии атланто-аксиального сочленения:
о Может ставиться вопрос об оперативном лечении
о Стандартного метода хирургического лечения не существует
• Повреждение спинного мозга:
о Применение глюкокортикоидов в остром периоде повреждения спинного мозга остается спорным вопросом
о Стандартная терапия включает мероприятия, направленные на поддержание адекватной оксигенации артериальной крови и уровня артериального давления, необходимого для адекватной перфузии спинного мозга
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Взрывные переломы С2 могут захватывать тело С2, корни дуги, боковые массы и отверстия его поперечных отростков
ж) Список используемой литературы:
1. Debernardi A et al: Traumatic injuries to the craniovertebral junction: a review of rare events. Neurosurg Rev. 37(2):203-16; discussion 216, 2014
2. Pryputniewicz DM etal: Axis fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):68-82, 2010
3. German JW et al: Nonoperative management of vertical C2 body fractures. Neurosurgery. 56(3):516—21; discussion 516-21, 2005
