а) Определения:
• Тазовое кольцо: кости таза вместе образуют кольцевидную структуру, имеющую косо-горизонтальное расположение и окружающую собой органы таза
• Разрыв тазового кольца: переломы и/или связочные повреждения, приводящие к нарушению целостности передней и задней половин таза:
о Перелом заднего полукольца: кзади от седалищной ости, обычно на уровне крестца или крестцово-подвздошного сустава
о Перелом переднего полукольца: кпереди от седалищной ости, чаще это перелом ветвей лонной кости
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Нарушение непрерывности контура крестцовых отверстий (дугообразные линии)
• Морфология:
о 95% переломов — это вертикальные или косые переломы
о 5% — горизонтальные переломы
о U-образные или Н-образные переломы: горизонтальный + поперечный компоненты
2. Рентгенография при травматическом переломе крестца:
• Переломы крестца нередко сложно бывает обнаружить при рутинном рентгенологическом исследовании:
о До 60% их, согласно данным литературы, были пропущены до назначения КТ
• Нарушение непрерывности дугообразной линии крестцового отверстия служит признаком перелома во II зоне:
о Дугообразная линия в норме имеет плавный изгиб и располагается над крестцовым отверстием
о Угловая деформация дугообразной линии свидетельствует о переломе
• Латеральная компрессия крестца приводит к уменьшению ширины соответствующей его половины
• Смещение фрагментов на рентгенограммах увидеть удается нечасто
• Поперечные переломы лучше всего видны на рентгенограмме в боковой проекции:
о Угловая деформация крестца
• Дополнительные проекции позволяют более эффективно визуализировать переломы крестца:
о Inlet-проекция (вход в таз): под углом 25° в каудальном направлении
о Outlet-проекция (выход из таза): под углом 25° в краниальном направлении
о Проекция Ferguson: 15° в краниальном направлении
• У детей могут встречаться переломы крестца типа «зеленой веточки»
3. КТ при травматическом переломе крестца:
• КТ позволяет оценить положение линии перелома относительно крестцовых отверстий и крестцового канала
• Оценить смещение фрагментов, которое не видно на рентгенограммах
• Наиболее точный метод оценки смещения фрагментов
о Аксиальные изображения: переднезаднее смещение, горизонтальное смещение, окклюзия крестцового канала
о Фронтальные реконструкции: вертикальное смещение
о Сагиттальные реконструкции: переднезаднее смещение, угловая деформация
4. МРТ при травматическом переломе крестца:
• Поскольку крестец-это довольно тонкая кость, которая к тому же расположена косо, линии перелома на МР-сканах могут быть не видны или ошибочно быть приняты за опухоль:
о Более информативны в этом отношении косые фронтальные Т1 и STIR изображения
• Состояние корешков спинного мозга:
о Травматический отрыв корешка в остром периоде может маскироваться окружающей гематомой
о Признаки повреждения крестцового сплетения в STIR-режиме
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
• Протокол исследования:
о Нередко более информативны косые реконструкции, плоскость которых соответствует плоскости крестца
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: левосторонний перелом крестца во II зоне, вызванный боковой компрессией. Обратите внимание на угловую деформацию дугообразных линий слева и сравните их с нормальными плавными дугообразными линиями справа.
(Справа) КТ, аксиальный-срез: тяжелый оскольчатый перелом крестца, полученный в результате аварии при занятии парасейлингом. Перелом включает поперечный компонент и двусторонние вертикальные переломы, проходящие через крестцовые отверстия, а также вертикальный перелом, проникающий в крестцовый канал.
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: перелом крестца во II зоне. Переломы в этой области легко не заметить из-за экранирования их мягкими тканями. Наиболее значимый признак в данном случае-это нарушение непрерывности латерального контура крестца. Сравните его с нормальным противоположным контуром крестца.
(Справа) Накосом фронтальном КТ-срезе (соответствующем плоскости крестца) этого же пациента перелом определяется более четкой.
(Слева) На аксиальном КТ-срезе у ребенка определяется перелом правой боковой массы крестца типа «зеленой веточки». Слева виден нормальный апофиз, отличающийся округлыми склерозированными краями.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: изолированный поперечный перелом крестца возникший в результате падения. Поскольку плоскость этого перелома аксиальная, в аксиальной проекции его можно не увидеть. Он визуализируется только на сагиттальных реконструкциях или рентгенограмме в боковой проекции.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Разрыв/дислокация крестцово-подвздошного сочленения:
• Для дифференциальной диагностики с переломом может быть показана КТ
2. Стрессовый перелом:
• Внезапно развивающийся выраженный болевой синдром
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Усталостный перелом на фоне остеопороза
• Усталостный перелом у спортсменов
• Вертикальный перелом боковой массы крестца
о Односторонний или двусторонний
о Менее, чем в 50% случаев два вертикальных перелома соединены горизонтальным переломом:
- Рентгенологический признак «Хонда» или «Н»
• Феномен вакуума, нередко наблюдаемый в вентральной части перелома
3. Опухоль:
• Исчезновение дугообразных линий на рентгенограмме
• Округлая или овальная зона деструкции на КТ
• Округлая или овальная зона усиления Т2-сигнала на МРТ
• Гематома на фоне травматического перелома крестца может напоминать собой новообразование мягких тканей
4. Добавочные центры оссификации:
• Видны в латеральных отделах крестца у детей и подростков
• Округлые контуры, кортикальные края
• Обычно располагаются симметрично с обеих сторон
5. Нормальный вариант строения копчика:
• Крестцово-копчиковое сочленение в норме может быть «деформировано» под углом
6. Травматическая пояснично-крестцовая дислокация:
• Высокоэнергетическая травма (ДТП или падение с высоты)
• Полный разрыв связок пояснично-крестцового сочленения
• Встречается исключительно редко
• Боковое, переднее или заднее смещение L5 относительно крестца
• Диагноз ставится по рентгенограмме в боковой проекции или КТ
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Переломы крестца без сопутствующего повреждения тазового кольца обычно возникают при падении с высоты:
- Поперечные переломы крестца могут развиваться при падении на ягодицы или спину
- Переломы в области крестцово-копчикового сочленения могут возникать при падении с незначительной высоты
о 3 основных механизма повреждения тазового кольца:
- Передне-задняя компрессия (повреждение типа «открытая книга»):
Вертикальный перелом крестца, нередко с небольшим расхождением фрагментов
- Боковая компрессия («повреждение в результате бокового удара»):
Вертикальный перелом крестца
Импакция костной ткани может приводить к появлению на рентгенограммах и КТ зоны уплотнения кости или уменьшению ширины боковой массы крестца
- Вертикальный сдвиг (при падении с высоты):
Может иметь место вертикальное смещение, которое может самопроизвольно устраниться
± переломы поперечных отростков L5
• Сочетанные повреждения:
о 95% переломов крестца сочетаются с повреждениями тазового кольца
о Повреждение пояснично-крестцового сочленения:
- Наблюдается в 1/3 переломов крестца с повреждением тазового кольца
- Повреждение дугоотростчатых суставов или диска L5-S1
о Переломы поперечных отростков L5:
- Являются следствием отрыв пояснично-крестцовых связок
- Служат основанием подозревать нестабильное повреждение
о Переломы поясничных позвонков:
- Переломы позвоночника, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, могут становиться причиной того, что переломы крестца остаются недиагностированными клинически
о Неврологические осложнения:
- Наблюдаются в 40% переломов со смещением
- Крестцовые корешки спинного мозга или стволы крестцового сплетения
- Разрыв или повреждение вследствие перерастяжения
- Чаще наблюдаются при вертикальном смещении крестца
о Сосудистые осложнения:
Может быть показана терапевтическая эмболизация сосудов
- При КТ с КУ, выполняемой вскоре после травмы, нередко можно отметить признаки продолжающегося кровотечения
о Переломы костей нижних конечностей
о Травматическая отслойка мягких тканей пояснично-крестцовой области
• Неврологический дефицит на уровне крестца может маскироваться сопутствующими повреждениями позвоночника и спинного мозга на вышележащих уровнях
2. Стадирование, степени и классификация травматического перелома крестца:
• Классификация Denis (подразделение на зоны):
о Зона I: латеральнее крестцовых отверстий:
- 50% переломов крестца
- Вертикальный или косой перелом
- Неврологический дефицит в 6-24% случаев
- В зоне перелома может ущемляться корешок L5
о Зона II: через крестцовые отверстия:
- 34% переломов крестца
- Вертикальный или косой перелом
Неврологический дефицит в 28% случаев
- Травматический «far-out» синдром:
Сдавление L5 корешка между фрагментом боковой массы крестца и поперечным отростком
о Зона III: проникает в крестцовый канал:
- 16% переломов крестца
- Поперечный или вертикальный перелом
- Поперечный перелом III зоны:
Распространяется также и на I и II зоны
35% сопровождаются отрывами корешков
«Взрывной перелом крестца»: поперечный перелом со смещением фрагментов в крестцовый канал
На уровне рудиментарного диска S1-S2 может возникать переломовывих
Неврологический дефицит в 57-60% случаев
- Вертикальный перелом в III зоне:
Большинство таких переломов сопровождаются неврологическим дефицитом
Нарушение функции мочевого пузыря, кишечника, половой функции
• Классификация тяжести неврологического дефицита Gibbons:
1 степень: отсутствие неврологического дефицита
2 степень: только чувствительные нарушения
3 степень: моторные нарушения
4 степень: нарушение функции мочевого пузыря/кишечника
д) Клинические особенности:
1. Течение заболевания и прогноз:
• Нестабильные повреждения требуют открытой репозиции и внутренней фиксации
• Неврологические осложнения:
о Поражение S1, S2 корешков обычно разрешается в течение одного года после травмы вне зависимости от характера проводимого лечения:
- Если, конечно, это не отрыв корешков
о Повреждение твердой мозговой оболочки может привести к потере спинномозговой жидкости
2. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Стабильные повреждения: постельный режим, постепенная активизация и нагрузка весом
о Нестабильные повреждения: стабилизация с использованием крестцово-подвздошных винтов
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При высокоскоростных травмах прицельно ищите признаки нарушения целостности тазового кольца
• При переломе поперечного отростка L5 следует подозревать наличие и перелома крестца
ж) Список использованной литературы:
1. Bydon М et al: Sacral fractures. Neurosurg Focus. 37( 1): E12, 2014
2. Bederman SS et al: Fixation techniques for complex traumatic transverse sacral fractures: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 38( 16): E1028-40, 2013
3. Ruatti S et al: Technique for reduction and percutaneous fixation of U- and H-shaped sacral fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 99(5):625-9, 2013
4. Porrino JA Jr et al: The importance of sagittal 2D reconstruction in pelvic and sacral trauma: avoiding oversight of U-shaped fractures of the sacrum. AJR Am J Roentgenol. 194(4): 1065-71, 2010
5. Schmid R et al: Lumbosacral dislocation: a review of the literature and current aspects of management. Injury. 41(4):321-8, 2010
6. Sugimoto Y et al: Risk factors for lumbosacral plexus palsy related to pelvic fracture. Spine (Phila Pa 1976). 35(9):963-6, 2010
7. Hak DJ et al: Sacral fractures: current strategies in diagnosis and management. Orthopedics. 32(10), 2009
8. Robles LA: Transverse sacral fractures. Spine J. 9(1):60-9, 2009
9. Kuklo TR et al: Radiographic measurement techniques for sacral fractures consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. 31 (9): 1047-55, 2006
10. Bellabarba C et al: Midline sagittal sacral fractures in anterior-posterior compression pelvic ring injuries. J Orthop Trauma. 17(1):32-7, 2003
11. Kim MY et al: Transverse sacral fractures: case series and literature review. Can J Surg. 44(5):359-63, 2001
12. Rubel IF et al: Description of a rare type of posterior pelvis traumatic involvement: the green-stick fracture of the sarcum. Pediatr Radiol. 31(6):447-9, 2001
