а) Определение:
• Сосуществование двух смежных, но гистологически различных опухолей в одном надпочечнике
• Не являются сложными опухолями (т. е. опухоль со смешением разных типов клеток)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики смешанной опухоли надпочечника:
• Лучший диагностический критерий
о Надпочечники содержат две отдельные самостоятельные опухоли
о ПЭТ/КТ-наиболее целесообразный неинвазивный метод диагностики
о Гистологическая верификация с помощью чрескожной биопсии с визуальным контролем
• Односторонняя локализация: обе опухоли могут быть злокачественными, обе могут быть доброкачественными или одна может быть злокачественной, а вторая - доброкачественной
2. КТ при смешанной опухоли надпочечника:
• Два образования различной плотности:
о Макроскопический жир: миелолипома
о КТ без контраста, плотность менее 10 HU: аденома с высоким содержанием липидов (или киста)
о КТ без контраста, плотность более 10 HU: аденома с низким содержанием липидов, метастазы, феохромоцитома и др.:
- КТ с контрастированием и оценкой динамики вымывания контраста может помочь в дифференциальной диагностике
о Миелолипома и аденома - самая распространенная смешанная опухоль надпочечников, однако аденома может иметь небольшие очаги макроскопического жира
3. МРТ при смешанной опухоли надпочечника:
• Два образования с разным сигналом
• МРТ с отображением химического сдвига (на синфазных и противофазных изображениях) для выявления аденомы с высоким содержанием липидов
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о ФДГ-позитивное образование предполагает сосуществующую злокачественную опухоль
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ для выявления смешанной опухоли надпочечника:
- ПЭТ/КТ для описания образования
(Слева) МРТ, синфазное Т1-ВИ, аксиальная проекция: выявлено неопределенное поражение левого надпочечника размером 4 см.
(Справа) Соответствующее противофазное изображение показывает, что образование надпочечника фактически состоит из двух отдельных частей. Подавление сигнала от периферической части указывает на аденому с высоким содержанием липидов. Сигнал более высокой интенсивности от центральной части указывает на метастаз. Смешанные опухоли, подобные этим, могут развиваться спонтанно, учитывая высокую распространенность аденом и метастазов у онкологических пациентов.
1. Аденома надпочечника:
• Выпадение сигнала в последовательности градиентного эхо на противофазном изображении; менее 10 HU на бесконтрастной КТ
• Картина быстрого вымывания контрастного вещества при КТ с контрастированием
2. Рак надпочечника:
• Большие размеры (обычно более 5 см); центральный некроз и кровоизлияние
• Метастазы в легких, лимфаденопатия, венозная инвазия
3. Метастазы в надпочечнике и лимфома:
• Метастазы: односторонние или двусторонние, наличие злокачественного новообразования:
о Гиперинтенсивные на Т2-ВИ; задержка вымывания контраста
о Более 20 HU и гетерогенное образование на бесконтрастной КТ
• Лимфома: обычно двусторонняя, гиповаскуляризированная
5. Кровоизлияние в надпочечник:
• Обычно при травмах или стрессах
(Слева) МРТ, синфазное Т1-ВИ, коронарная проекция, выполненная для оценки поражения надпочечников пожилой женщине с фиброзом легких: выявлено образование левого надпочечника размером 3 см. Обратите внимание на четко отграниченный центральный компонент со сниженной ИС.
(Справа) На противофазном изображении вновь отмечено подавление сигнала по периферии (указывает на аденому с высоким содержанием липидов) и отдельное неопределенное образование. В связи с ростом образования выполнена его резекция. При патогистологическом исследовании установлено, что смешанная опухоль состоит из аденомы и шванномы (редкое доброкачественное поражение надпочечника).
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Ассоциированные аномалии:
о Необычный вариант синдрома множественной эндокринной неоплазии; смешанная опухоль надпочечника в качестве компонента
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Увеличенные надпочечники, содержащие две отдельные опухоли
• При лапароскопической резекции визуализируют неопределенную смешанную опухоль
3. Микроскопия:
• Две различные прилегающие опухоли или находящиеся в непосредственной близости друг от друга
• Не является сложной опухолью (т.е. два разных гистологических типа внутри одной опухоли)
д) Клинические особенности:
1. Эпидимеология:
• Встречают крайне редко; распространенность не известна
• Возможно спонтанное возникновение (высокое распространение аденомы надпочечника и метастазов надпочечника); можно также предположить роль канцерогенных факторов, создающих благоприятные условия для развития опухоли
2. Течение и прогноз:
• Вариабельны, зависят от гистологического строения каждого компонента
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Аденома может содержать жировые включения и не отличаться от смешанной опухоли аденомы/миелолипомы
• Наиболее клинически значимый вариант - сосуществование аденомы и метастазов
• История заболевания (выявленное первичное заболевание) и сосуществующие поражения надпочечников с отличающейся плотностью или ИС должны повысить настороженность
• ПЭТ для начальной оценки; целенаправленная чрескожная биопсия неаденомного компонента в сложных случаях
ж) Список использованной литературы:
1. Untch BR et al: Imaging and management of a small cell lung cancer metastasis/adrenal adenoma collision tumor: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 12:45, 2014
2. Katabathina VS et al: Adrenal collision tumors and their mimics: multimodality imaging findings. Cancer Imaging. 13(4):602— 10, 2013
3. Anderson SB et al: Adrenal collision tumor diagnosed by F-18 fluorodeoxyglucose PET/CT. Clin Nucl Med. 35(6):414-7, 2010
4. Blake MA et al: Collision adrenal tumors on PET/CT. AJR Am 1 Roentgenol. 183(3):864—5, 2004
5. Otal P et al: Imaging features of uncommon adrenal masses with histopathologic correlation. Radiographics. 19(3):569—81, 1999
6. Schwartz LH et al: Collision tumors of the adrenal gland: demonstration and characterization at MR imaging. Radiology. 201 (3):757—60, 1996
