а) Терминология:
1. Сокращения:
• Смерть мозга (СМ); смерть по неврологическим критериям (СНК)
2. Определение:
• Полное необратимое прекращение функционирования мозга
б) Визуализация:
1. Общие характеристики смерти мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие кровотока во внутричерепных артериях или венозных синусах по данным ОФЭКТ головного мозга с Тс-99m ЭЦД (Neurolite)
• Методы диагностической визуализации могут подтвердить диагноз, но не заменяют клинические критерии
2. КТ при смерти мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Диффузный отек головного мозга (стушеванность границы СВ-БВ):
- Симптом белого мозжечка (иногда именуется мозжечковым «обратным» симптомом, когда плотность мозжечка >> плотности полушарий)
- Плотность вещества головного мозга по типу субарахноидальных пространств вследствие венозного застоя в сглаженных бороздах
о Набухание извилин, компрессия желудочков/цистерн
• КТ-ангиография:
о Полезна для подтверждения или в качестве дополнительного исследования для диагностики смерти мозга (СМ)
о Не заменяет неврологическое исследование
о Контрастирование сосудистых структур отсутствует
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с диффузным отеком головного мозга и клиникой смерти мозга определяются тотальная потеря дифференцировки между серым и белым веществом головного мозга, а также диффузная сглаженность борозд и извилин. Также выявляется полная компрессия задних отделов боковых желудочков.
(б) Тс-99m-НМРАО ОФЭКТ, задняя проекция: определяется классический симптом «лампочки» и симптом «горячего носа», отражающие отсутствие кровотока в мозговых артериях при смерти мозга. Признаки наличия радиофармпрепарата во внутричерепных артериях и венах не наблюдаются.
3. МРТ при смерти мозга:
• Т1-ВИ:
о Набухание коры, имеющей гипоинтенсивный сигнал ± утрата дифференцировки между серым и белым веществом
о Сглаженность борозд, компрессия цистерн
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от коры, набухание извилин
• Т2*GRE:
о Кортикальные, вены белого вещества имеют гипоинтенсивный сигнал
- Застой крови, наличие дезоксигемоглобина
• ДВИ:
о Высокий сигнал от полушарий, резкое снижение ИКД
4. Ангиография при смерти мозга:
• Традиционная ангиография:
о Отсутствие кровотока во внутричерепных сосудах
о Стаз контраста (наличие заполнения контрастом НСА и его отсутствие в супраклиноидных отделах ВСА)
5. Радионуклидная диагностика смерти мозга:
• Сцинтиграфия с Tc-99m-эксаметазим:
о Отсутствие накопления радиофармпрепарата внутричерепными структурами (симптом «лампочки»)
о Усиление экстракраниальной активности (симптом «горячего носа»)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ЭЭГ в сочетании ссцинтиграфией (Neurolite) у постели больного
(а) МРТ, выполненная непосредственно перед смертью, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 50 лет с кортикобазальной дегенерацией определяется уменьшение просвета желудочковой системы, а также отек извилин с практически полным сглаживанием борозд конвекситальной поверхности головного мозга.
(б) МР-ангиография, проекция максимальной интенсивности, аксиальный вид: у этой же пациентки кровоток определяется только в экстракраниальных ветвях наружных сонных артерий. Кровоток во внутричерепных сосудах отсутствует.
в) Дифференциальная диагностика смерти мозга:
1. Обратимый диффузный отек мозга:
• Передозировка наркотических средств
• Эпилептический статус (клинически может имитировать смерть мозга (СМ))
• Острые метаболические нарушения (например, фульминантная печеночная недостаточность)
2. Технические трудности:
• Пропуск болюса (радионуклидная диагностика, КТ-ангиография)
• Расслоение сосуда (катетерная ангиография)
• Вазоспазм (катетерная ангиография)
3. Массивный ишемический инсульт головного мозга/отек:
• «Злокачественный» ишемический инсульт в бассейне СМА может имитировать СМ
г) Патология:
1. Общие особенности смерти мозга:
• Этиология:
о Выраженный внутриклеточный отек, ↑ внутричерепного давления (ВЧД)
о Выраженное повышение ВЧД, ↓ мозгового кровотока
- Если ВЧД > конечного диастолического давления в артериях головного мозга, происходит диастолическая инверсия Если ВЧД > систолического давления, кровоток прекращается
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выраженный отек головного мозга в сочетании с выраженной компрессией борозд
• Двустороннее нисходящее транстенториальное вклинение:
о Нисходящее смещение диэнцефалона
о «Желобление» височных долей о вырезку намета мозжечка
д) Клиническая картина смерти мозга. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Глубокая кома (баллы по ШКГ = 3) с «известной причиной»
о Обратимые причины комы должны быть исключены
• Клинический профиль:
о Комплексная оценка, часто недопонимается неспециалистами и членами семьи:
- СНК весьма вероятна при ее диагностике опытными специалистами с использованием признанных критериев
о СМ является, в первую очередь, клиническим диагнозом, юридические критерии вариабельны
о Вспомогательные исследования помогают подтвердить клинический диагноз
е) Список литературы:
Burkle CM et al: Why brain death is considered death and why there should be no confusion. Neurology. 83(16)4464-9, 2014
Flamm AL et al: Family members requests to extend physiologic support after declaration of brain death: a case series analysis and proposed guidelines for clinical management. J Clin Ethics. 25(3):222—37, 2014
Shemie SD et al: International guideline development for the determination of death. Intensive Care Med. 40(6):788-97, 2014
Taylor T et al: Computed tomography (CT) angiography for confirmation of the clinical diagnosis of brain death. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009694, 2014
Spinello IM: Brain Death Determination. J Intensive Care Med. ePub, 2013
Wijdicks EF et al: Evidence-based guideline update: determining brain death in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 74(23): 1911-8, 2010
Wijman CA et al: Prognostic value of brain diffusion-weighted imaging after cardiac arrest. Ann Neurol. 65(4)394-402, 2009
