а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром каудальной регрессии (СКР)
2. Синонимы:
• Агенезия крестца, гипогенезия пояснично-крестцового отдела позвоночника
3. Определения:
• Совокупность аномалий развития каудального отдела осевого скелета + сочетанные аномалии развития мягких тканей

б) Визуализация:

1. Общие характеристики синдрома каудальной регрессии:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Недоразвитие пояснично-крестцового отдела позвоночника
о Аномалии дистального конца спинного мозга
• Локализация:
о Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
• Размеры:
о Разной степени выраженности недоразвитие каудальных отделов позвоночника
• Морфология:
о Тяжесть может варьировать от простого отсутствия копчиковых позвонков до тяжелой агенезии всего пояснично-крестцового отдела позвоночника:
- Частичная или тотальная односторонняя дисгенезия с косым расположением пояснично-крестцового сочленения
- Двусторонняя тотальная гипогенезия пояснично-крестцового отдела позвоночника, позвоночный столб оканчивается грудным отдела позвоночника
о Тела каудальных позвонков обычно срастаются друг с другом о Выраженное сужение спинномозгового канала в краниальном направлении вплоть до последнего интактного позвонка:
- Костные выросты позвонков, фиброзные пучки, соединяющие между собой раздвоенные остистые отростки, или тяжелый дистальный стеноз дистальной части дурального мешка

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Гипогенезия костных структур пояснично-крестцового отдела позвоночника

3. КТ признаки синдрома каудальной регрессии:
• КТ с КУ:
о Дисгенезия пояснично-крестцового отдела позвоночника и стеноз дистального отдела спинномозгового канала
о ± усиление контрастирования спинномозговых нервов/дор-зальных корешковых ганглиев (ДКГ)

4. МРТ признаки синдрома каудальной регрессии:
• Т1-ВИ:
о Дисгенезия/гипогенезия тел позвонков
о Группа 1: гипоплазия дистального конца спинного мозга (клиновидное окончание спинного мозга), тяжелые костные аномалии крестца:
- ± расширение центрального канала спинного мозга, ликворная киста конуса спинного мозга
о Группа 2: конусовидный низкорасположенный удлиненный и фиксированный в спинномозговом канале дистальный конец спинного мозга, менее выраженные костные аномалии крестца
• Т2-ВИ:
о Находки аналогичны Т2-ВИ, режим более оптимален для оценки стеноза дурального мешка
• Т1 -ВИ с КУ:
о Гипертрофированные ДКГ/корешки могут усиливать сигнал

5. Ультразвуковые данные:
• Монохромное УЗИ:
о Группа 1: тупоконечное окончание спинного мозга выше уровня L1, может выявляться расширение центрального канала спинного мозга
о Группа 2: удлиненный конус спинного мозга, переходящий в утолщенную терминальную нить + интраспинальная липома

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Каудальная гипогенезия позвоночника ± стеноз дурального мешка; наиболее информативна в сочетании с КТ

7. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Если МРТ по тем или иным причинам провести невозможно, с целью скрининга у новорожденных можно использовать УЗИ
о Для подтверждения УЗ-данных и планирования лечения используется МРТ:
- Сагиттальные МР-томограммы позволяют оценить протяженность дефицита пояснично-крестцового отдела позвоночника, морфологию дистального конца спинного мозга и наличие/отсутствие фиксирующих спинной мозг образований/липомы
- Аксиальные МР-томограммы позволяют оценить выраженность стеноза костного спинномозгового канала, гидромиелии и других сочетанных аномалий

в) Дифференциальная диагностика синдрома каудальной регрессии:

1. Фиксированный спинной мозг:
• Низкое расположение спинного мозга ± утолщенная или инфильтрированная жиром терминальная нить, отсутствие каудальной дисгенезии
• Клинически сложно отличить от легко выраженной дисгенезии крестца:
о ± сочетанные аномалии, которые помогают в дифференциальной диагностике

2. Закрытая дизрафия позвоночника:
• Задняя дизрафия без гипогенезии позвоночного столба (например, липомиеломенингоцеле)

3. Скрытое крестцовое менингоцеле (СКМ):
• Истончение и ремоделирование костной ткани крестца, иногда напоминающее каудальную регрессию
• На сегодняшний день данная патология считается экстрадуральной разновидностью арахноидальной кисты, а не истинным менингоцеле

г) Патология:

1. Общие характеристики синдрома каудальной регрессии:
• Этиология:
о Нормальное развитие каудальных отделов позвоночника → канализация и ретроградная дифференциация (вторичная нейруляция)
- Аноректальная область и мочеполовая система формируются в это же самое время и в непосредственной близости
о Влияние тератогенных факторов на сроках до четвертой недели гестации → аномалии развития каудального клеточного пула:
- Гипергликемия, инфекции, токсины или ишемия, согласно современным представлениям, являются теми факторами, которые негативным образом влияют на нормальное развитие спинного мозга и позвоночника
- Дефекты работы сигнальных систем морфогенеза, связанных с ретиноевой кислотой и «sonic hedgehog»-белком, в фазу бластогенеза и гаструляции
P.S. Sonic hedgehog (SHH) -один из трех белков семейства сигнальных белков млекопитающих, получивших название «hedgehog» («ёжики»). Впервые белки этого семейства открыты в 1980 году у дрозофил, у которых нарушение их функции в период эмбриогенеза приводит к появлению на всем брюшке мелких зубчиков, напоминающих иголки ежа. Позже аналогичные белки открыты у млекопитающих. Их оказалось три и они получили название «desert hedgehog, Indian hedgehog» (по наименованиям соответствующих видов ежей) и «sonic hedgehog» - в честь персонажа популярной некогда видеоигры.
- Аномалии нервной трубки и нотохорды → нарушение миграции нейронов и мезодермальных клеток
• Генетика:
о Большинство случаев являются спорадическими
о Недавно описана форма с доминантным типом наследования; дефекте HLXB9 (MNX1) гомеобоксе (хромосома 7):
- Экспрессия HLXB9 (MNX1) также обнаружена в клетках поджелудочной железы → возможно сочетание каудальной регрессии с сахарным диабетом
• Сочетанные аномалии:
о Фиксированный спинной мозг:
- Практически у 100% пациентов с СКР конус спинного мозга оканчивается ниже уровня L1
- Утолщенная терминальная нить (65%) ± дермоид или липома
о Другие аномалии позвоночника:
- Аномалии развития позвонков (22%), диастематомиелия, терминальная гидромиелия (10%), миеломенингоцеле (35-50%), липомиеломенингоцеле (10-20%), терминальное миелоцистоцеле (15%), переднее крестцовое менингоцеле, терминальная липома (< 10%)
о Врожденные пороки сердца (24%), гипоплазия легких
о Аномалии мочеполовой системы (24%):
- Агенезия/эктопия почек, гидронефроз, мальформации мюллерова протока, мальформации мочевого пузыря
о Аномалии аноректальной области (частичная атрезия ануса):
- Чем выше уровень атрезии ануса → тем выше тяжесть дисгенезии пояснично-крестцового отдела позвоночника и аномалий развития мочеполовой системы:
о Триада Куррарино: частичная агенезия крестца с сохранением первого крестцового позвонка, объемное образование пресакральной области, мальформации аноректальной зоны
о Ортопедические аномалии, в наиболее тяжелом случае-сращение нижних конечностей (сиреномиелия)
• Различные по своей тяжести последствия дисплазии каудального клеточного пула
• Характерны деформации нижних конечностей, агенезия пояснично-крестцового отдела позвоночника, аномалии аноректальной зоны, гипоплазия почек/легких:
о Наиболее тяжелые случаи → сиреномиелия («синдром русалки»)
о 20% → фиксирующие спинной мозг подкожные образования (группа 2)

2. Стадирование, степени и классификация:
• Группа 1: более тяжелая группа каудальных дисгенезий, характеризующихся высоким окончанием спинного мозга и булавовидным утолщением на его конце (уменьшение числа клеток передних рогов спинного мозга):
о Гипоплазия дистального конца спинного мозга с клиновидной его деформацией наблюдается у всех пациентов с частичной или полной дисгенезией и окончанием спинного мозга выше уровня L1
о Окончание конуса спинного мозга выше уровня L1 всегда сочетается с мальформациями крестца, оканчивающегося S1 позвонком или выше
• Группа 2: менее тяжелая группа дисгенезий, характеризующаяся низким расположением, конусовидным закруглением дистального конца спинного мозга, который фиксирован в спинномозговом канале туго натянутой терминальной нитью, липомой, липомиеломенингоцеле или терминальным миелоцистоцеле:
о Окончание конуса спинного мозга ниже уровня L1 всегда сочетается с мальформациями крестца, оканчивающегося S2 позвонком или ниже
о Фиксация спинного мозга чаще встречается при более легких дисгенезиях крестца

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Особенности предоперационного планирования непосредственно определяются тяжестью дисгенезии позвоночника, наличием/отсутствием фиксированного спинного мозга и диаметром костного спинномозгового канала

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина синдрома каудальной регрессии:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нейрогенный мочевой пузырь (практически у всех пациентов)
о Сенсомоторный дефицит (группа 2 > группа 1):
- Тяжесть моторного дефицита > сенсорного
- Чувствительность в области крестца обычно сохранена, даже в тяжелых случаях
• Другие симптомы/признаки:
о Отсутствие неврологической симптоматики (группа 1 > группа 2)
• Внешний вид пациента:
о Широкий спектр клинической симптоматики от неврологически нормального пациента до полной агенезии пояснично-крестцового отдела позвоночника и сращения нижних конечностей (сиреномиелия):
- Всегда сопровождается сужением таза, гипоплазией ягодичных мышц, неглубокой межягодичной складкой
о Неврологическая симптоматика может варьировать от легких изменений в стопах до полного паралича нижних конечностей и атрофии дистальных отделов нижних конечностей:
- Уровень моторного дефицита обычно выше уровня сенсорного дефицита
- Уровень аплазии позвонков коррелирует с уровнем моторного и не коррелирует с уровнем сенсорного дефицита

2. Демография:
• Возраст:
о Тяжелые случаи диагностируется еще in utero (акушерский УЗ-скрининг) или в момент рождения
о Легкие случаи могут оставаться недиагностированными вплоть до достижения взрослого возраста
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о 1/7500 новорожденных (легкие формы > тяжелые формы)
о 15-20% случаев - это дети, рожденные женщинами, страдающими сахарным диабетом, вероятность рождения больного ребенка у страдающей сахарным диабетом женщины составляет 1%
о Сочетание с VACTERL-синдромом (10%), омфалоцеле, экстрофией мочевого пузыря, атрезией анального отверстия, другими аномалиями позвоночника (10%) исиндромальными комплексами триады Куррарино

3. Течение заболевания и прогноз:
• Вариабельны и зависят от тяжести аномалии

4. Лечение:
• Хирургический релиз спинного мозга при клинически значимой его фиксации
• Хирургический релиз/дуропластика позволяют добиться положительной неврологической динамики у пациентов со стенозом дистального отдела спинномозгового канала
• Ортопедические вмешательства для улучшения функции нижних конечностей

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим максимально полно оценить характер имеющихся аномалий и провести исчерпывающее предоперационное планирование, является МРТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Аномалии развития каудальных отделов позвоночника необходимо исключать у пациентов с аномалиями мочеполовой системы и аноректальной зоны, и наоборот

ж) Список использованной литературы:
1. Chikkannaiah Р et al: Sirenomelia with associated systemic anomalies: an autopsy pathologic illustration of a series of four cases. Pathol Res Pract. 210(7):444-9, 2014
2. Puneeth KT et al: High abrupt cord termination: a hallmark of caudal regression syndrome. BMJ Case Rep., 2014
3. Beaumont C et al: Prenatal imaging of caudal regression syndrome with postnatal correlation: novel insights. Fetal DiagnTher. 34(2): 131—2, 2013
4. Jeelani Y et al: Closed neural tube defects in children with caudal regression. Childs Nerv Syst. 29(9): 1451-7, 2013
5. Palacios-Marques A et al: Prenatal diagnosis of caudal dysplasia sequence associated with undiagnosed type I diabetes. BMJ Case Rep. 2013, 2013
6. Sharma P et al: Clinico-radiologicfindings in group II caudal regression syndrome. J Clin Imaging Sci. 3:26, 2013
7. Pang D: Sacral agenesis and caudal spinal cord malformations. Neurosurgery. 32(5):755-78; discussion 778-9, 1993

- Также рекомендуем "МРТ при терминальном миелоцистоцеле (сирингоцеле)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.7.2019