а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром базальноклеточного невуса (СБКН)
2. Синонимы:
• Синдром невоидной базальноклеточной карциномы (СНБКК), синдром Горлина, синдром Горлина-Гольца
3. Определение:
• Наследственный опухолевый синдром, характеризующийся появлением множественных базальноклеточных эпителиом (БКЭ)/базальноклеточных карцином (БКК), одонтогенных кератокист, ладонно-подошвенных углублений, кальцификацией твердой мозговой оболочки, + развитием медуллобластомы

б) Визуализация синдрома базальноклеточного невуса:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные кисты нижней челюсти, выраженная кальцификация твердой мозговой оболочки, макроцефалия
о Другие патологические изменения скелета: гиперпневматизация придаточных пазух носа, скошенность/сращение/расщепленние ребер, кифосколиоз, платибазия, болезнь Шпренгеля
• Локализация:
о Кисты: нижняя челюсть, верхняя челюсть
о Са++: твердая мозговая оболочка
• Размеры:
о Вариабильное увеличение размеров верхней, нижней челюстей

2. КТ при синдроме базальноклеточного невуса (СБКН):
• Бесконтрастная КТ:
о Кератокистозная одонтогенная опухоль (КОО): 80-90%:
- Крупныеодно-/многокамерные кисты, резко отграниченные от окружающих тканей, содержащие непрорезавшиеся зубы
- Нижняя челюсть > верхняя челюсть
о Ранняя кальцификация серпа мозга, намета мозжечка, периклиноидных связок (дуральные «мостики»), твердой и мягкой мозговых оболочек, сосудистых сплетений, базальных ганглиев
о ± вентрикуломегалия
о ± дисгенезия мозолистого тела
о Часто кисты всех видов
• КТ с контрастированием:
о Для поиска:
- Десмопластической медуллобластомы
- Менингиомы
- Коллоидной кисты

3. МРТ при синдроме базальноклеточного невуса (СБКН):
• Т1-ВИ:
о КОО варьируют от гипоинтенсивных до изоинтенсивных, содержат гипоинтенсивную область, соответствующую непрорезавшемуся зубу
о Кальцификация твердой мозговой оболочки трудно выявляема при МРТ
о Оцените наличие периневрального распространения (потеря периневрального жира)
• Т2-ВИ:
о КОО гиперинтенсивны, содеражат гипоинтенсивную область, соответствующую непрорезавшемуся зубу
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Возможен кольцевидный характер контрастирования кист в виде тонкого ободка
о Оцените наличие периневрального разрастания БКК в области головы и шеи на изображениях в режиме подавления сигнала от жира

4. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Возможно ↑ захвата радиофармпрепарата

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ в качестве скринингового метода диагностики медуллобластомы (особенно при SUFU[+]), кистозное поражение челюсти
о КТ лица при планировании челюстно-лицевых операций
• Советы по протоколу исследования:
о КТ (низкая сила тока, толщина 2-3 мм, корональная реформация аксиальных срезов) для оценки тканей лица, включая нижнюю челюсть
о МРТ: Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира и постконтрастные Т1-ВИ для диагностики КОО челюсти, периневрального распространения БКК

в) Дифференциальная диагностика синдрома базальноклеточного невуса (СБКН):

1. Выраженная кальцификация твердой мозговой оболочки:
• Физиологическая (обычно менее выражена, чем при СБКН)
• Метаболическая (гиперпаратиреоз, длительный гемодиализ)

2. Кератокистозные одонтогенные опухоли (кисты верхней/нижней челюсти):
• Амелобластома:
о Одиночные поражения «пузырчатого» вида, могут содержать непрорезавшиеся зубы
о При крупных размерах практически всегда сочетается с объемным компонентом, накапливающим контраст
о Может иметь контрастирующийся солидный интрамуральный узел
• Одонтогенная киста челюсти:
о Однокамерная киста, окружающая коронку зуба
о Контрастирование мягких тканей не наблюдается
• Херувизм:
о Симметричная кистозно-фиброзная дисплазия нижней челюсти
• Аневризмальная костная киста:
о Многокамерное объемное образование нижней челюсти, содержащее большое количество перегородок
о Контрастирование мягких тканей внутри и снаружи костного ободка
• Гигантоклеточная репаративная гранулема:
о Одиночное объемное образование, обычно солидное, не содержит непрорезавшихся зубов
• Одонтогенная миксома:
о Рентгенонегативные области с наличием костных трабекул
о Хорошо или плохо определяемые границы, агрессивный рост; гистологически доброкачественная
• Другие объемные образования верхней челюсти:
о Мукоцеле верхнечелюстной пазухи: не содержит кист или перегородок; равномерное расширение стенок пазухи
о Киста корневого канала резца: малые размеры; обнаруживается в переднем отделе верхней челюсти по средней линии позади резцов; плотность/интенсивность соответствующая воде
о Носоальвеолярная киста: малые размеры; расположена между боковым резцом и клыком

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Ген PATCHED (РТСН1) кодирует рецептор ежа Соника (SHH) и белок-супрессор опухолей, дефект которых выявлен при СБКН
• Генетика
о Аутосомно-доминантное наследование: полная пенетрантность, вариабельная экпрессия
о Мутации de novo (40%):
- Частота новых мутаций ↑ с увеличением возраста родителей
о Мутация гена инактивированного супрессора опухоли РТСН1:
- Риск медуллобластомы < 2%
о Мутации гена SUFU часто встречаются у пациентов без мутации гена РТСН1:
- Риск медуллобластомы в 20 раз выше по сравнению с таковым при мутации РТСН1
• Ассоциированные аномалии:
о Новообразования (мутация инактивированных генов-супрессоров опухолей):
- Редко амелобластома и плоскоклеточный рак
- Десмопластическая медуллобластома: наблюдается в 4-20% случаев (1-2% пациентов с медуллобластомой имеют СБКН)
- Кардиальные, абдоминальные и тазовые мезенхимальные опухоли
• Локализация в нижней челюсти в три раза чаще, чем в верхней:
о Преимущественно в премолярной области и области ретромолярного треугольника
• Обычно множественные, мелкие или крупные, однокамерные или многокамерные
• Возможно пересечение средней линии

2. Стадирование и классификация синдрома базальноклеточного невуса (СБКН):
• Для диагностики необходимо либо два больших критерия, либо один большой/два малых критерия
• Большие критерии: > 2 (или 1 < 30 лет) базальноклеточных карцином; > 10 базальноклеточных невусов; КОО или полиостическая костная киста; > 3 ладонных/подошвенных углублений; кальцификация ламинарного характера или (< 20 лет) кальцификация серпа мозга; семейный анамнез
• Малые критерии: аномалии ребер и позвоночника, макроцефалия/гиперостоз лобной кости; фибромы сердца или яичников; брыжеечные кисты; расщепление структур лица (5-13%), аномалии рук (длинные пальцы, короткая 4-я пястная кость, полидактилия) или глаз; перемычка над турецким седлом, медуллобластома

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• КОО: характеризующийся экпансивным ростом кисты нижней и/или верхней челюсти с непрорезавшимся зубом:
о Часто формируется сателлитная киста; может вовлекаться венечный отросток
о Область клыковой ямки/премолярная область верхней челюсти > ретромолярная область
4. Микроскопия:
• КОО: выстилка из паракератиноцитов и ↑ количества рецепторов эпителиального фактора роста

д) Клиническая картина синдрома базальноклеточного невуса (СБКН):

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, деформация нижней и верхней челюстей
• Десмопластическая медуллобластома у мальчиков двухлетнего и более младшего возраста (развивается до клинических проявлений синдрома):
о Осторожно: облучение провоцирует ↑ числа БКК
• БКЭ (75%) манифестируют в период полового созревания, напоминают невусы или акрохордоны; БКК развиваются к 40 годам
• Кожа (другие изменения): эпидермальные (керато) кисты (55%), милиумы, фибромы, липомы
• Ладонные и подошвенные углубления (> 85%): обычно не отмечаются в детском возрасте
• Множественные КОО с возможными переломами или инфицированием
• Дисморфичное лицо, увеличение головы/лба, вывернутые углы нижней челюсти, гипертелоризм, часто расщепление губы, макросомия, высокий рост
• Нормальное умственное развитие при отсутствии мальформаций/ опухолей и перенесенного облучения (задержка умственного развития в 5% случаев)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно диагностируется в течение первого десятилетия жизни
- КОО обычно образуется до семилетнего возраста
• Половая принадлежность:
о Отсутствует
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о 1:57000 (1:200 пациентов с БКК страдает синдромом, 1 из 5 — при возрасте < 19 лет)
о У большинства пациентов с СБКН имеется КОО; у 5% пациентов с КОО имеется СБКН

3. Течение и прогноз:
• Образование множественных базальноклеточных карцином:
о Особенно при светлом тоне кожи, солнечном облучении, радиоактивном облучении
о Темная пигментация кожи обладает защитными свойствами, что позволяет снизить число развивающихся БКК

4. Лечение:
• При КОО-хирургическое лечение; хирургическое/химиотера-певтическое лечение, избегать применения лучевой терапии при лечении медуллобластомы

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При обнаружении ранней кальцификации твердой мозговой оболочки в сочетании с КОО предполагайте синдром базальноклеточного невуса (СБКН)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественные кисты нижней челюсти, содержащие зубы или части зубов

ж) Список литературы:

1. Wehner MR etal: Timing of subsequent new tumors in patients who present with Basal cell carcinoma or cutaneous squamous cell carcinoma. JAMA Dermatol. 151 (4):382—8, 2015
2. Manjima S et al: Multiple jaw cysts-unveiling the Gorlin-Goltz syndrome. Contemp Clin Dent. 6(Suppl 1): SI 02-5, 2015
3. Athar M et al: Sonic hedgehog signaling in Basal cell nevus syndrome. Cancer Res. 74(18):4967-75, 2014
4. Smith MJ et al: Germline mutations in SUFU cause Gorlin syndrome-associated childhood medulloblastoma and redefine the risk associated with PTCH1 mutations. J Clin Oncol. 32(36):4155-61,2014
5. Sartip К et al: Neuroimaging of nevoid basal cell carcinoma syndrome (NBCCS) in children. Pediatr Radiol. 43(5):620-7, 2013
6. Romano M etal: Identification of a novel mutation in the PTCH gene in a patient with Gorlin-Goltz syndrome with unusual ocular disorders. Eur J Ophthalmol. 21 (4):516—9, 2011
7. Garre ML et al: Medulloblastoma variants: age-dependent occurrence and relation to Gorlin syndrome-a new clinical perspective. Clin Cancer Res. 15(7):2463—71, 2009

- Также рекомендуем "Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Рендю-Ослера-Вебера) на МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2019