а) Визуализация:

1. Общие характеристики повреждения связки позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Патологическое усиление Т2-сигнала или нарушение непрерывности связки
• Локализация:
о Анатомия:
- Передняя продольная связка (ППС):
Широкая связка, идущая вдоль вентральной поверхности позвоночника
Начинается от передней дуги С1 и продолжается до крестца
- Задняя продольная связка (ЗПС):
Проходит вдоль задней поверхности тел позвонков в спинномозговом канале Начинается от тела С2 и продолжается до крестца
- Желтая связка:
Парные связки, соединяющие пластинки дуг соседних позвонков
- Межостистые связки:
Тонкие связочные образования, соединяющие остистые отростки соседних позвонков
- Надостистая связка:
Фиброзный тяж, соединяющий верхушки остистых отростков от С7 до крестца
- Дугоотростчатый капсульно-связочный комплекс:
Капсула суставов и окружающая соединительная ткань
Противостоит дистракционным усилиям/формированию подвывиха дугоотростчатых (фасеточных) суставов

2. Рентгенологические данные повреждения связки позвоночника:
• Рентгенография:
о Стандартная рентгенография не позволяет визуализировать связочные структуры
о Повреждения связок определяются косвенно по изменению нормальных анатомических взаимоотношений позвонков
о Рентгенография в положении сгибания-разгибания:
- Нестабильность:
Подвывих > 3,5 мм
- Может выполняться у неврологически интактных пациентов с болью в шейном отделе позвоночника, нормальным объемом движений и при отсутствии патологии на стандартных рентгенограммах:
Изменения на стандартных рентгенограммах, ограничение объема движений (амплитуда сгибания/разгибания < 60°): боль и ограничение движений могут скомпрометировать результаты исследования
Многие авторы отмечают ограниченную информативность или бесполезность функциональной рентгенографии у пациентов, стандартная рентгенография у которых не выявляет патологии

3. КТ признаки повреждения связки позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о КТ не позволяет визуализировать связочные структуры
о Повреждения связок определяются косвенно по изменению нормальных анатомических взаимоотношений позвонков

4. МРТ признаки повреждения связки позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Интактные связки должны выглядеть как непрерывные образования, отличающиеся низкой интенсивностью сигнала
о Нарушение непрерывности связки в Т1 -режиме говорит о ее разрыве
• Т2-ВИ:
о T2FS, STIR:
- Являются предпочтительными режимами, используемыми для диагностики связочных повреждений позвоночника
- Усиление сигнала связочного образования говорит об отеке, кровоизлиянии или воспалении (тракционное повреждение, перенапряжение или частичный разрыв)
- Полное нарушение непрерывности связки в Т2-режиме говорит о ее разрыве
о МРТ в отношении повреждений связок, согласно данным различных исследований, отличается вариабельной информативностью
- Если сравнивать МРТ с непосредственной ревизией связочных образований во время операции, то различные авторы отмечают наличие хорошей, удовлетворительной или неудовлетворительной корреляции
- Такие разнящиеся результаты могут быть связаны с различными сроками проведения обследования:
Отек и кровоизлияния в течение первых 24 часов после травмы могут еще не до конца сформироваться
Отек мягких тканей разрешается через 72 часа после травмы

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ считается наиболее информативным методом диагностики повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника
• Протокол исследования:
о Сагиттальные МР-И в режимах Т1, Т2 и STIR, аксиальные Т1 и Т2*

в) Дифференциальная диагностика повреждения связки позвоночника:

1. Кристаллическая артропатия:
• Болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция, накопление гидроксиапатитов
• Утолщенные связки, гетерогенность МР-сигнала

2. Абсцесс, паравертебральный:
• Сочетается с признаками спондилодисцита
• Флегмона (особенно при туберкулезе позвоночника) может занимать подсвязочное пространство на нескольких уровнях

3. Кальцифицирующий тендинит, длинная мышца шеи:
• Увеличение объема мягких тканей и гиперинтенсивность Т2-сигнала превертебральных мягких тканей на уровне шейного отдела позвоночника
• Воспалительный процесслокализуется вентральней по отношению к ППС

г) Патология:

1. Общие характеристики повреждения связки позвоночника:
• Этиология:
о Повреждения мягкотканных элементов позвоночника могут возникать при самых различных механизмах травмы
о Для каждого типа повреждений шейного и грудопоясничного отдела позвоночника характерны определенные костные изменения, которые в большинстве случаев более типичны для конкретного механизма травмы, чем мягкотканные изменения
о Краниовертебральное сочленение (С0-С2):
- Перелом Джефферсона:
Разрыв поперечной связки атланта или отрывной перелом одного из бугорков боковых масс С1
- Перелом палача:
Разрыв межпозвонкового диска и ЗПС при переломе II типа
Тип II: смещение по ширине > 3 мм и угловое > 10°
- Перелом мыщелка затылочной кости:
Отрывной перелом нижне-медиального края мыщелка затылочной кости (перелом III типа по Anderson-Montesano)
Разрыв текториальной мембраны и противоположной крыловидной связки
о Шейный отдел позвоночника:
- Гиперэкстензия-дистракция:
Разрыв ППС
Несостоятельность ЗПС при более тяжелых повреждениях, заднее смещение вышележащего соседнего позвонка
- Гиперфлексия-дистракция:
Разрыв межостистых и надостистой связок
Повреждение дугоотростчатого капсульно-связочного комплекса
Отрыв ЗПС и разной степени повреждение ППС при вывихе в дугоотростчатых суставах
- Латеральная гиперфлексия:
Несостоятельность дугоотростчатого капсульно-связочного комплекса на стороне растяжения и на стороне приложения силы
- Хлыстовая травмы:
Растяжение или разрыв желтых связок, ППС и дугоотростчатого капсульно-связочного комплекса (согласно данным аутопсии)
Перенапряжение или разрыв крыловидных связок
Связочные повреждения при хлыстовой травме зачастую не удается обнаружить при МРТ
о Грудопоясничный отдел позвоночника:
- Взрывной перелом:
Различные варианты разрывов ППС, ЗПС и/или межостистых и надостистой связок
- Флексионно-дистракционный перелом (вариант перелома Шанса):
Разрыв межостистых связок ± дугоотростчатого капсульно-связочного комплекса
- Переломовывих:
Трехколонное повреждение: разрыв ППС, ЗПС, дугоотростчатого капсульно-связочного комплекса и/или межостистых и надостистой связок
- Гиперэкстензия:
Разрыв ППС
• Сочетанные повреждения:
о Травматическая грыжа межпозвонкового диска
о Переломы позвонков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Частичный или полный разрыв связочных образований
• Отек, кровоизлияния

е) Клинические особенности. Клиническая картина повреждения связки позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, функциональные нарушения, возникающие после травмы
о Нестабильность позвоночника является предрасполагающим фактором к прогрессированию деформации или импинджменту спинного мозга и его корешков:
- Текущая (нестабильность, возникающая непосредственно после травмы)
- Отсроченная (развивается позднее 20 дней после травмы)
о Переломы, изменение оси позвоночника на рентгенограммах, выполненных по поводу травмы
о Риск повреждения спинного мозга при различных механизмах и тяжести повреждений варьирует
• Другие симптомы/признаки:
о Закрытая травма головы, политравма

ж) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Повреждения вентральных связок шейного отдела позвоночника без сопутствующих переломов встречаются редко (< 0,7%)

з) Список использованной литературы:
1. Aarabi В et al: Subaxial cervical spine injury classification systems. Neurosurgery. 72 Suppl 2:170-86, 2013
2. Rihn JA et al: Using magnetic resonance imaging to accurately assess injury to the posterior ligamentous complex of the spine: a prospective comparison of the surgeon and radiologist. J Neurosurg Spine. 12(4):391-6, 2010
3. Malham GM et al: Traumatic cervical discoligamentous injuries: correlation of magnetic resonance imaging and operative findings. Spine (Phila Pa 1976). 34(25):2754-9, 2009
4. Vaccaro AR et al: Injury of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine: a prospective evaluation of the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1 976). 34(23): E841-7, 2009
5. Hwang H et al: Threshold cervical range-of-motion necessary to detect abnormal intervertebral motion in cervical spine radiographs. Spine (Phila Pa 1976). 33(8): E261-7, 2008
6. Vaccaro AR et al: The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976) 32(21):2365—74, 2007
7. Krakenes J et al: Magnetic resonance imaging assessment of craniovertebral ligaments and membranes after whiplash trauma. Spine (Phila Pa 1976). 31 (24):2820-6, 2006
8. Albrecht RM et al: Severity of cervical spine ligamentous injury correlates with mechanism of injury, not with severity of blunt head trauma. Am Surg. 69(3):261-5; discussion 265, 2003
9. Mirza SK et al: Classifications of thoracic and lumbar fractures: rationale and supporting data. J Am Acad Orthop Surg. 10(5):364-77, 2002
10. Vaccaro AR et al: Magnetic resonance imaging analysis of soft tissue disruption after flexion-distraction injuries of the subaxial cervical spine. Spine (Phila Pa 1976). 26( 17):1866-72, 2001
11. Yoganandan N et al: Whiplash injury determination with conventional spine imaging and cryomicrotomy. Spine (Phila Pa 1976). 26(22):2443-8, 2001
12. Benedetti PF et al: MR imaging findings in spinal ligamentous injury. AJR Am J Roentgenol. 175(3):661-5, 2000
13. Keiper MD et al: MRI in the assessment of the supportive soft tissues of the cervical spine in acute trauma in children. Neuroradiology. 40(6):359-63,1998
14. Dickman CA et al: Injuries involving the transverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries. Neurosurgery. 38(1 ):44-50, 1996
15. Allen BL Jr et al: A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa 1976). 7(1): 1 —27,1982

- Также рекомендуем "КТ, МРТ перелома мыщелка затылочной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019