Введение в лучевую диагностику полости рта: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общие сведения о полости рта. Полость рта расположена в надподъязычной области шеи, кпереди от ротоглотки и книзу от полости носа и околоносовых пазух. Показания к визуализации данной области весьма ограничены, поскольку врач обычно может легко осмотреть поверхность слизистой оболочки и пропальпировать большинство образований. Рентгенолог должен помочь клиницисту оценить распространение процесса в глубокие ткани, и, при обнаружении поражения глубоких тканей, помочь в дифференциальном диагнозе в зависимости от вовлеченных пространств. В подавляющем большинстве случаев КТ или МРТ выполняется по трем основным показаниям:
(1) стадирование плоскоклеточного рака;
(2) поиск абсцесса и определение его этиологии;
(3) дифференцировка новообразования поднижнечелюстной слюнной железы от новообразований лимфоузлов.
б) Показания и методы лучевой диагностики:
1. Опухоли. Для стадирования плоскоклеточного рака используются КТ и МРТ с контрастированием. В обоих случаях одновременно оценивается и первичная опухоль, и метастазы в лимфоузлах. КТ-изображения часто искажены из-за наличия артефактов, вызванных пломбировочным материалом. Пломбы в меньшей степени влияют на результаты МРТ. Также МРТ позволяет лучше оценить распространение процесса в мягкие ткани и наличие периневральной инвазии. Оптимальным методом стадирования плоскоклеточного рака является МРТ с контрастным усилением в режиме жироподавления.
2. Инфекционные заболевания. При подозрении на инфекционный процесс оптимальным методом исследования является КТ верхней и нижней челюстей в костном окне. При КТ с контрастированием легко визуализировать абсцесс любого из пространств полости рта. При КТ в костном окне также легко определить возможные причины абсцесса, например, кариес нижних зубов с формированием апикальной кисты или развитием остеомиелита нижней челюсти; конкременты выводного протока поднижнечелюстной железы также хорошо визуализируются при КТ.
Схема, аксиальная проекция. Слизистое пространство рта окрашено в голубой цвет. Обратите внимание на желобоватые сосочки, поверхностно расположенные вкусовые луковицы, которые отделяют полость рта (спереди) от ротоглотки (сзади). Язычная миндалина является частью ротоглотки, а не полости рта. Справа отмечены шесть областей, в которых может возникать плоскоклеточный рак, в том числе ротовая часть языка, альвеолярная дуга, слизистая щеки, позадимолярный треугольник. Дно полости рта и твердое небо не отображены. Обратите внимание, что крылонижнечелюстной шов соединяет задний край щечной мышцы с передним краем верхнего констриктора глотки. По этому шву происходит перифасциальное распространение рака позадимолярного треугольника.
МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция, срез на уровне верхней части языка. Справа отмечены отдельные участки слизистой оболочки, а также щечная мышца, крылонижнечелюстной шов и верхний констриктор глотки. Слева отмечены небная и язычная миндалины.
Схема, аксиальный срез через среднюю часть полости рта. Показан поверхностный слой глубокой шейной фасции (желтая линия), окружающий жевательное и околоушное пространства сзади и отграничивающий задний край поднижнечелюстного пространства (синий цвет). Основными структурами поднижнечелюстного пространства являются поднижнечелюстная слюнная железа и узлы уровня I. В подъязычном пространстве (зеленый цвет) расположено сразу несколько важных структур: поднижнечелюстная слюнная железа, проток поднижнечелюстной железы, язычная артерия и передний край подъязычно-язычной мышцы.
Т2ВИ, аксиальная проекция. Структуры дна полости рта и ротовой части языка. Обратите внимание на парные подбородочно-язычные мышцы, которые отделены друг от друга перегородкой языка. Подъязычно-язычная мышца крепится к боковой поверхности языка. По этой мышце можно обнаружить проток поднижнечелюстной железы, который проходит между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами, а затем оканчивается в передней части дна полости рта. Подъязычная железа также находится в передних отделах полости рта.
в) Лучевая анатомия. Полость рта расположена в надподъязычной области шеи, кпереди от ротоглотки и книзу от полости носа и околоносовых пазух. Сверху она ограничена твердым небом и альвеолярной дугой верхней челюсти, с латеральных сторон - щеками, сзади - язычной миндалиной ротоглотки и мягким небом, снизу - подкожной мышцей шеи. В полости рта расположены ротовая часть языка, тело и зубы нижней челюсти, гребень верхней челюсти и верхние зубы, твердое небо. Верхняя и нижняя челюсть будут рассмотрены далее в соответствующем разделе.
Сточки зрения визуализации полость рта можно подразделить на четыре области: (1) слизистое пространство/поверхность рта (СПР), (2) подъязычное пространство (ПЯП), (3) поднижнечелюстное пространство (ПНП) и (4) корень языка (КЯ). В каждой области расположены строго определенные структуры, которые обусловливают необходимость дифференциальной диагностики с определенными заболеваниями.
Полость рта выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Поскольку первичный плоскоклеточный рак в полости рта возникает именно на слизистых оболочках, его подразделяют на основании локализации: ротовая часть языка, дно полости рта (ДПР), альвеолярная дуга, позадимолярныйтреугольник(ПМТ), щеки и твердое небо. Малые слюнные железы, расположенные субэпителиально, чаще всего находятся на внутренней поверхности губ, щеки неба.
Подъязычное пространство расположено в глубоких отделах ротовой части языка, кверху и медиальнее от челюстно-подъязычных мышц и латеральнее подбородочно-язычной мышцы. Оно не укрыто фасцией. Кпереди подъязычное пространство продолжается до нижней челюсти. Его форма напоминает подкову, две части которой соединяются друг с другом спереди у уздечки языка. Сзади оно сообщается с верхней частью поднижнечелюстного пространства и нижней частью окологлоточного пространства. От этих пространств фасцией оно никак не отделено. Все три пространства сообщаются друг с другом у заднего края челюстно-подъязычной мышцы.
• В подъязычном пространстве расположено несколько структур ротовой части языка. Здесь находятся язычный нерв (чувствительная ветвь ЧH V3 + барабанная струна ЧH VII с вкусовыми волокнами от передних 2/3 языка), а также дистальные части ЧН IХ и ЧН ХII. Через подъязычное пространство проходят язычные артерия и вена. Также здесь находятся подъязычная слюнная железа и ее проток и глубокая часть поднижнечелюстной железы с ее протоком. Наконец, здесь располагается передняя часть подъязычно-язычной мышцы.
Поднижнечелюстное пространство расположено снизу и латеральнее челюстно-подъязычной мышцы, кверху от подъязычной кости и глубже подкожной мышцы шеи. Это единственное пространство полости рта, окруженное фасцией. Поверхностный листок глубокой шейной фасции покрывает наружную и внутреннюю поверхности этого пространства. Глубокий отрог фасции идет вдоль наружной поверхности челюстно-подъязычной мышцы, а поверхностный выстилает внутреннюю поверхность подкожной мышцы шеи. Сзади поднижнечелюстное пространство граничит с нижней частью окологлоточного пространства и задней частью подъязычного пространства, при этом фасциями от них не отделено.
• Поднижнечелюстное пространство можно также представить в виде подковы, которое находится между челюстно-подъязычной мышцей верху и подъязычной костью снизу. Ни одна фасция не мешает распространению процесса с одной стороны пространства на другую.
• В поднижнечелюстном пространстве находятся поднижнечелюстная слюнная железа, а также подподбородочные (уровень IA) и поднижнечелюстные (уровень IB) лимфоузлы. Эти структуры и ответственны за большинство новообразований данной области. К другим важным анатомическим структурам, находящимся в данном пространстве, относят лицевые артерию и вену, каудальную петлю ЧН XII, переднее брюшко двубрюшной мышцы и жировую клетчатку.
Под корнем языка хирурги понимают глубокую срединную часть ротового языка, которая находится над сухожилием челюстно-подъязычной мышцы и ниже скелетных мышц языка. Спереди корень языка оканчивается у симфиза нижней челюсти. Он состоит из подбородочно-язычной мышцы и фиброзно-жировой язычной перегородки.
В анатомии полости рта выделют еще четыре структуры, которые достойны отдельного упоминания: челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы, ротовая часть языка и позадимолярный треугольник. Челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы формируют дно полости рта. Челюстно-подъязычная мышца начинается от челюстно-подъязычной линии медиальной поверхности тела нижней челюсти. Передние и медиальные волокна крепятся к срединному фиброзному шву, продолжаясь от подбородочного симфиза до подъязычной кости. Задние волокна челюстно-подъязычной мышцы проходят вниз и в медиальную сторону и крепятся к телу подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу иногда называют мышечным «тяжем», отделяющим подъязычное и поднижнечелюстное пространства.
• Часть языка, которая располагается в полости рта, называется ротовой, она составляет около 2/3 всей его длины. Задняя часть языка называется основанием языка (язычная миндалина), она относится к ротоглотке. К скелетным (наружным) мышцам языка относят подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, шилоязычную и небно-язычную мышцы. Подбородочно-язычная мышца-это крупная, веерообразная мышца, которая спереди начинается от верхнего подбородочного гребня на внутренней поверхности подбородочного симфиза. По всей своей длине она крепится к нижней поверхности внутренних мышц языка. Подъязычно-язычная мышца представляет собой тонкую, четырехугольную мышцу, которая начинается от тела и рога подъязычной кости и далее проходит вертикально вверх, прикрепляясь к боковой поверхности языка. Шилоязычная мышца начинается от шиловидного отростка и шиловидно-нижнечелюстной связки, проходит кпереди и книзу между наружной и внутренней сонными артериями и крепится к боковой поверхности языка. Наконец, небно-язычная мышца начинается от передней поверхности мягкого неба. Отсюда она проходит кпереди и книзу, располагаясь кпереди от небной миндалины, и далее крепится к боковой поверхности языка. Небно-язычная мышца расположена внутри передней небной дужки, по которой проходит граница между полостью рта и ротоглоткой.
• Позадимолярный треугольник - это небольшая область треугольной формы, которая расположена позади последнего нижнего моляра. Плосклеточный рак данной локализации может легко метастазировать в проксимальном направлении, в такие важные области, как жевательное или окологлоточное пространства. Поскольку крыловидно-нижнечелюстной шов (фиброзный тяж, расположенный в месте крепления щечной мышцы и верхнего констриктора глотки) продолжается от крючка медиальной пластинки крыловидного отростка до медиальной границы позадимолярного треугольника, плоскоклеточный рак данной области перифасциальным путем может распространяться кверху.
Схема, коронарный срез через полость рта. Челюстно-подъязычные мышцы с обеих сторон крепятся к челюстно-подъязычным гребням медиальной поверхности нижней челюсти. Мышца отделяет подъязычное пространство, лежащее сверху и медиальнее (зеленый цвет) от поднижнечелюстного пространства (лежащего снизу и латеральнее). В подъязычном пространстве расположены подъязычная слюнная железа, язычные нерв и артерия, поднижнечелюстной проток, ЧН IX и XII. В поднижнечелюстном пространстве находятся поднижнечелюстная железа, лицевые артерия и вена, узлы уровня I, переднее брюшко двубрюшной мышцы. Подбородочно-язычная мышца и перегородка языка образуют основание языка. Полость рта выстлана слизистой оболочкой (фиолетовый).
МРТ Т1ВИ, коронарная проекция, мышечное кольцо дна полости рта, которое представлено челюстно-подъязычной мышцей, «натянутой» между челюстно-подъязычными гребнями нижней челюсти. Слизистое пространство рта на изображениях, полученных при сомкнутых челюстях, увидеть сложно, но подъязычное, поднижнечелюстное пространства и корень языка хорошо различимы. Сосудисто-нервные пучки данных пространств увидеть невозможно.
Схема аксиальной проекции. Показаны позадимолярный треугольник (слева закрашен голубым) и крылонижнечелюстной шов. Обратите внимание, что треугольник находится сразу позади третьего нижнего моляра. Он считается одним из отдельных участков локализации плоскоклеточного рака, но является скорее самым задним участком нижней альвеолярной дуги. Очень важна его близость к крылонижнечелюстному шву, фиброзному пучку, соединяющему щечную мышцу и верхний констриктор глотки, поскольку отсюда опухолевый процесс перифасциальным путем может распространяться на крыловидные отростки.
Схема аксиальной проекции. Показана протяженность крылонижнечелюстного шва. Обратите внимание, что краниально он крепится к крючку медиальной пластинки крыловидной кости, а снизу - к нижнему краю челюстно-подъязычного гребня на внутренней поверхности нижней челюсти. Крылонижнечелюстной шов соединяет щечную мышцу с верхним констриктором глотки.
г) Лучевая диагностика заболеваний полости рта. Основные показания:
(1) определение стадии первичного очага плоскоклеточного рака и метастазов в лимфоузлах;
(2) поиск абсцесса и его причины;
(3) при расположении опухоли в поднижнечелюстном пространстве-уточнение того, происходит ли она из слюнной железы или из лимфоузла.
Знание клинической картины позволяет правильно выбрать метод обследования (КТ с контрастированием или МРТ) и помогает составить подробное, информативное заключение. При отсутствии клинических данных следует определить, в каком именно из отделов полости рта локализован патологический процесс, а затем свериться со списком заболеваний для дифференциального диагноза.
Диагноз плоскоклеточного рака к моменту выполнения исследования уже выставлен. Степень поражения слизистых оболочек проще установить клиницисту. Визуализация требуется для определения степени поражения глубоких тканей, поражения костей, периневральной инвазии, метастазов в лимфоузлах. Мелкие опухоли на снимках могут быть почти или вообще незаметными, поэтому, при оценке изображений очень важно знать клиническую картину и локализацию первичного очага. Это позволить описать важные с хирургической точки зрения моменты, например, эрозию костной ткани. В зависимости от точной локализации опухоли радиолог должен ответить на ряд определенных вопросов, касающихся ее стадирования. Каждой области посвящена отдельная статья на сайте. Образования поднижнечелюстного пространства обычно происходят либо из поднижнечелюстной слюнной железы, либо из поднижнечелюстных лимфатических узлов (уровни IA и IB). В зависимости от того, поражена ли железа, или лимфоузлы, список заболеваний для дифференциальной диагностики будет разным. Обратите внимание, что при КТ с контрастированием визуализировать небольшую опухоль поднижнечелюстной слюнной железы может быть затруднительно. В случаях, когда клиницист уверен в наличии опухоли, а данные КТ противоречивы, возможно выполнение УЗИ или МРТ.
Опухоли позадимолярного треугольника встречаются редко. Список нозологий для дифференциального диагноза, короткий, ознакомиться с ним можно в таблице. Если опухоль огибает подбородочно-язычные мышцы с латеральной стороны, оно может располагаться в позадимолярном треугольнике.
д) Дифференциальная диагностика. При отсутствии клинических данных следует определить, в каком именно из отделов полости рта локализован патологический процесс, а затем свериться со списком заболеваний для дифференциального диагноза. Такая стратегия может быть крайне эффективной. Ознакомьтесь с таблицей дифференциальной диагностики, в которой указано, в каких отделах полости рта могут располагаться те или иные образования. В зависимости от основных областей весь список нозологий можно подразделить на четыре части (слизистое пространство рта, подъязычное пространство, поднижнечелюстное пространство и позадимолярный треугольник).
