а) Определения:
• Перелом крестца, возникающий при нормальных физиологических нагрузках вследствие снижения качества (например, на фоне остеопороза) костной ткани

б) Визуалиализация:

1. Общие характеристики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изменение МР-сигнала костного мозга крестца (гипоинтенсивность в Т1 -режиме, гиперинтенсивность в режимах Т2 и STIR)
• Локализация:
о Вертикальный перелом(ы) боковых масс крестца:
- Односторонний или двусторонний
- Линия перелома проходит кнаружи от крестцовых отверстий (зона I) практически параллельно крестцово-подвздошному суставу
о ± поперечный перелом тела крестца
• Морфология:
о Односторонний, двусторонний, Н-образный

2. Рентгенологические данные при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Рентгенография:
о Примерно в половине случаев патологии на первичных рентгенограммах не обнаруживают
о Остеопения
о Вертикальные склеротические полосы в области боковых масс крестца:
- Консолидированные переломы, определяются через несколько недель и месяцев после развития симптоматики
о Нарушение непрерывности кортикальной пластинки боковой массы крестца
о Рентгенонегативные линии переломов увидеть удается редко
о Сопутствующие переломы ветвей лонных костей, компрессионные переломы поясничных позвонков, переломы крыльев подвздошных костей, межвертельные переломы бедра

3. КТ при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Костная КТ:
о Слабозаметное нарушение непрерывности кортикальной пластинки:
- Вентральные края боковых масс крестца, тотчас медиальнее крестцово-подвздошных суставов
- Перелом обычно располагается латеральнее крестцовых отверстий
о Непосредственная визуализация линии перелома, деформации крестца:
- Переломы тела крестца следует прицельно искать на сагиттальных срезах
о Склеротические полосы или неправильной формы зоны в области боковых масс крестца:
- Фаза консолидации
о Феномен вакуума: газ в области перелома или крестцово-подвздошных суставов:
- Определяется при переломах вследствие недостаточности костной ткани и не бывает при патологических переломах

4. МРТ при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т2 FS/STIR:
о Отек костного мозга крестца:
- Нечеткие и неправильные контуры
- Гипоинтенсивный в Т1 -режиме, гиперинтенсивный в Т2-режиме
о Лучше всего виден в режимах STIR и Т2 FS:
Замещенный жировой тканью костный мозг может экранировать собой сигнал жидкостного компонента в режиме Т2 FSE
- Односторонний, двусторонний или Н-образный (на фронтальных сканах)
- Вблизи крестцово-подвздошных суставов:
Не переходит и не пересекает крестцово-подвздошные суставы
- Наблюдается в течение первых трех недель после развития симптоматики
- Полностью разрешается через три месяца
- Может быть пропущен при МРТ поясничного отдела позвоночника, выполняемого по поводу диффузного болевого синдрома в спине:
Наиболее информативны в этом отношении сагиттальные сканы в режиме STIR
о Наличие отдельных линий перелома:
- Визуализируются обычно в сроки между тремя неделями и тремя месяцами
- Располагаются латеральней крестцовых отверстий параллельно крестцово-подвздошным суставам
о Т1-ВИ с КУ:
- Контраст может улучшить визуализацию области перелома
- Перелом выглядит как линейный участок низкого сигнала на фоне усиленного сигнала в очагах отека костного мозга

5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Двустороннее или одностороннее усиление захвата изотопа ± горизонтальный компонент
о Возможно классическое Н-образное усиление захвата изотопа: 19-62%:
- Значок «Хонда»
о Метод обладает достаточной чувствительностью, однако неспецифичен:
- Частота выявления экстрасакральных очагов усиленного захвата изотопа в одном из исследований составила 70%:
При переломах лонной кости (50%) и позвонков (46%)
Множественные очаги усиленного захвата изотопа могут быть ошибочно приняты за метастатические поражения

6. Другие методы исследования:
• Признаки остеопороза при денситометрии

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ характеризуется наибольшей чувствительностью в отношении изменений сигнала костного мозга, которые наблюдаются при переломах
о КТ служит полезным дополнением к МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные и косо-фронтальные изображения (соответствующие плоскости крестца); аксиальные и косо-фронтальные МР-И в режимах STIR и Т2 FS; исследование с КУ, необходимости в котором, однако, зачастую не возникает

в) Дифференциальная диагностика:

1. Травматический перелом крестца:
• 95% переломов крестца сочетаются с переломами костей таза

2. Метастатическое поражение крестца:
• Очаговые изменения костного мозга, случайные по своей локализации
• Признаки остеолиза на КТ, а нелинейное нарушение непрерывности костных трабекул и кортикального слоя
• Экстраоссальный мягкотканный компонент
• Экстрасакральные очаги

3. Хордома:
• Солитарное объемное образование
• Деструкция кортикального слоя, экстраоссальный мягкотканный компонент

4. Остеомиелит крестца:
• Нечеткий асимметричный отек костного мозга:
о Могут поражаться оба крестцово-подвздошных сустава
• Остеолиз
• Отек мягких тканей, абсцесс, свищевой ход
• Отсутствие линий перелома

5. Сакроилеит:
• Эрозии, склероз, отек костного мозга вблизи крестцово-подвздошных суставов
• Анкилоз КПС

6. Остеоартроз:
• Склероз подвздошной части крестцово-подвздошных суставов
• Передние остеофиты

г) Патология. Общие характеристики перелома крестца от недостатка костной ткани:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
- Остеопороз
- Облучение таза
- Эндогенное или экзогенное избыточное поступление глюкокортикоидов
- Почечная остеодистрофия
- Болезнь Педжета
- Другие причины остеопении
о В анамнезе могут быть указания на незначительную травму
о Моделирование методом конечных элементов позволяет предположить, что большинство стрессовых переломов крестца у пациентов с остеопорозом возникают во время обычной ходьбы
о Действие сдвигающей силы приводит к возникновению вертикального перелома боковой массы крестца:
- Горизонтальный компонент перелома, по-видимому, формируется вторично
• Сочетанные повреждения:
о Компрессионные переломы позвонков
о Другие переломы костей таза, вызванные недостаточностью костной ткани:
- Ветви лонных костей
- Крыша вертлужной впадины
- Крылья подвздошных костей
о Межвертельный перелом бедра
о Редко-неврологическая симптоматика:
- Нарушение функции сфинктеров, парестезии в нижних конечностях

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Неспецифичного характера боль в области ягодиц или поясничного отдела позвоночника:
- Усиливается при движениях
- Иррадиирует в нижние конечности или промежность
о Болезненность в области крестца
• Внешний вид пациента:
о Боль усиливается при какой-либо активности
о Уменьшается в состоянии покоя

2. Демография:
• Возраст:
о 6-8 десятилетия жизни
• Пол:
о Большинство переломов наблюдаются у женщин пожилого возраста
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Частота: 0,14-1,8%

3. Течение заболевания и прогноз:
• В одном из исследований лишь 43% пациентов с односторонними переломами вернулись к прежнему уровню активности; при двусторонних переломах этого не удалось добиться ни в одном из случаев
• Уровень смертности в течение первого года составляет 14,3%

4. Лечение перелома крестца от недостатка костной ткани:
• Консервативное:
о Покой
о Дозированная ходьба с использованием вспомогательных средств опоры
о Анальгетики
о Физиотерапия
о Лечение лежащего в основе заболевания (остеопороза)
• Сакропластика:
о Введение в крестец полиметилметакрилата

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При МРТ позвоночника (особенно на сагиттальных сканах в режиме STIR) обязательно прицельно ищите возможные изменения крестца

ж) Список использованной литературы:
1. Eichler К et al: Outcome of long-axis percutaneous sacroplasty for the treatment of sacral insufficiency fractures with a radiofrequency-induced, high-viscosity bone cement. Skeletal Radiol. 43(4):493—8, 2014
2. Wilde GE et al: Sacral fractures after lumbosacral fusion: a characteristic fracture pattern. AJR Am J Roentgenol. 197( 1): 184—8, 2011
3. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR AmJ Neuroradiol. 31 (2):201 —10, 2010
4. Linstrom NJ et al: Anatomical and biomechanical analyses of the unique and consistent locations of sacral insufficiency fractures. Spine (Phila Pa 1976). 34(4):309-15, 2009
5. MuthukumarTet al: Cauda equina syndrome presentation of sacral insufficiency fractures. Skeletal Radiol. 36(4):309-13, 2007
6. Schindler OS et al: Sacral insufficiency fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 15(3)339-46, 2007
7. Fujii M et al: Honda sign and variants in patients suspected of having a sacral insufficiency fracture. Clin Nucl Med. 30(3): 165—9, 2005
8. Pommersheim W et al: Sacroplasty: a treatment for sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 24(5): 1 003-7, 2003
9. White JH et al: Imaging of sacral fractures. Clin Radiol. 58(12):914-21, 2003
10. Dasgupta Betal: Sacral insufficiency fractures: an unsuspected cause of low back pain. BrJ Rheumatol. 37(7):789-93, 1998
11. Grangier C et al: Role of MRI in the diagnosis of insufficiency fractures of the sacrum and acetabular roof. Skeletal Radiol. 26(9):51 7—24, 1997
12. Peh WC et al: Vacuum phenomena in the sacroiliac joints and in association with sacral insufficiency fractures. Incidence and significance. Spine (Phila Pa 1976). 22 (17):2005-8, 1997
13. Grasland Aet al: Sacral insufficiency fractures: an easily overlooked cause of back pain in elderly women. Arch Intern Med. 1 56(6):668-74, 1996
14. Peh WC et al: Imaging of pelvic insufficiency fractures. Radiographics. 16(2)335-48, 1996
15. Peh WC et al: Sacral insufficiency fractures. Spectrum of radiological features. Clin Imaging. 19(2):92-101, 1995
16. Stabler A et al: Vacuum phenomena in insufficiency fractures of the sacrum. Skeletal Radiol. 24(1)31-5, 1995
17. Baker RJ Jr et al: Sacral insufficiency fracture: half of an "H”. Clin Nucl Med. 19(12):1 106-7, 1994
18. West SG et al: Sacral insufficiency fractures in rheumatoid arthritis. Spine. 19(18)3117-21, 1994
19. Blomlie Vet al: Radiation-induced insufficiency fractures of the sacrum: evaluation with MR imaging. Radiology. 188(1):241—4, 1993
20. Weber M et al: Insufficiency fractures of the sacrum. Twenty cases and review of the literature. Spine. 18(16):2507-12, 1993
21. Kayes К et al: Radiologic case study. Sacral insufficiency fracture. Orthopedics. 14(7)317-8, 820, 1991

- Также рекомендуем "КТ, МРТ при SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2019