Диагностика отдаленного кровоизлияния в мозжечок по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Отдаленное мозжечковое кровоизлияние (ОМК)
2. Определение:
• Кровоизлияние в мозжечок после операции на структурах ЦНС, как правило, супратенториальной локализации:
о Кровоизлияние на удалении от операционного поля
о Не обусловлено патологическим образованием
о Ликворный дренаж → «провисание» мозжечка → натяжение вен, кровотечение
• Реже может возникать после операции на спинном мозге
б) Визуализация:
1. Общие характеристики отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
• Лучший диагностический критерий:
о Симптом «зебры» (наслоения крови на листки мозжечка):
- После супратенториальной краниотомии или операции на спинном мозге
• Локализация:
о Варьирует в пределах структур мозжечка
о Субарахноидальное и/или поверхностное паренхиматозное кровоизлияние
• Морфология:
о Наиболее часто повторяет структуру верхних листков мозжечка
(а) КТ, аксиальный срез: у пациента 86 лет, которому была выполнена левосторонняя трепанация черепа с постановкой катетера для дренирования левой субдуральной гигромы, определяется правостороннее ОМК. Это кровоизлияние было выявлено случайно. Большинство пациентов с ОМК нуждаются в оперативном вмешательстве.
(б) КТ, аксиальный срез: у пациента, состояние которого ухудшилось сразу после оперативного вмешательства по поводу резекции менингиомы, определяются линейные кровоизлияния в оба полушария мозжечка вдоль его листков. Данная картина известна как «симптом зебры» и часто наблюдается при ОМК. Кроме того, отмечается компрессия цистерн.
2. КТ при кровоизлиянии в мозжечок:
• Бесконтрастная КТ:
о Высокая КТ-плотность
3. МРТ при кровоизлиянии в мозжечок:
• Т1-ВИ:
о Зависит от давности/стадии гематомы
• Т2-ВИ:
о Обычно смешанный гипо-/гиперинтенсивный сигнал
• Т2* GRE:
о Полезна для подтверждения наличия кровоизлияния (участки «выцветания» изображения):
- Т2* является наиболее чувствительной последовательностью в выявлении паренхиматозных кровоизлияний
- SWI по сравнению с GRE является более чувствительной последовательностью
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастирование отсутствует
• МР-ангиография:
о Отрицательные результаты
4. Ангиография:
• Сосудистой патологии на ЦСА не выявляется
• Окклюзия корковых вен/синусов твердой мозговой оболочки отсутствует
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации
о Бесконтрастная КТ как скрининговый метод ± КТ-ангиография
о МРТ с и без контрастного усиления, МР-ангиография:
- Вкпючяя GRE и SWI
• Советы по протоколу исследования
о МРТ с Т2*, гадолиний, а также визуализация сосудистых структур (МР-ангиография и/или ЦСА)
(а) КТ, аксиальный срез: у молодого пациента, которому была выполнена левосторонняя височная лобэктомия, определяется острое кровоизлияние в правое полушарие мозжечка - отдаленное мозжечковое кровоизлияние (ОМК). Предположительная этиология-ликворная гиповолемия, которая привела к нисходящему смещению мозжечка и вторичному повреждению венозных структур.
(б) MPT, GRE, аксиальный срез: у пациента с ОМК определяется типичный артефакт восприимчивости или участки «выцветания» изображения, отражающие отдаленное кровоизлияние. Кровоизлияние может быть одно-, двусторонним или изолированным от червя мозжечка.
в) Дифференциальная диагностикакровоизлияния в мозжечок:
1. Гипертензивное кровоизлияние:
• Кровоизлияние в базальные ганглии > таламус > мост/мозжечок > долевое кровоизлияние
• Долевое кровоизлияние > поверхностное/фолиарное кровоизлияние
• Т2* позволяет выявить микрокровоизлияния любой локализации
2. Спонтанное кровоизлияние на фоне коагулопатии:
• Ятрогенное: терапия варфарином, гепарином, аспирином
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
3. Новообразование с геморрагическим компонентом:
• Метастазы > первичная опухоль
• Вазогенный отек, узловой тип контрастирования
5. Церебральная амилоидная ангиопатия:
• Типично долевое кровоизлияние
• Кровоизлияние редко локализуется в мозжечке
г) Патология:
1. Общие характеристики отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
• Этиология:
о Ликворная гиповолемия является вероятной причиной:
- Может привести к «провисанию головного мозга», окклюзии/разрыву мостовых вен
- Результат = геморрагический венозный инфаркт
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Геморрагический некроз, не обусловленный кровотечением из сосудистой мальформации или опухоли
д) Клиническая картина отдаленного кровоизлияния в мозжечок:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ↓ сознания, судороги в послеоперационном периоде
о Симптомы поражения мозжечка:
- Обусловлены первичным кровотечением или вклинением (реже)
о Может протекать бессимптомно:
- Обнаруживается случайно при послеоперационной визуализации
2. Лечение:
• Оперативное вмешательство по поводу ОМК требуется редко
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• МРТ выполняется после скрининговой бесконтрастной КТ ± КТ-ангиографии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кровотечение в мозжечок у пациента с краниотомией или операцией на спинном мозге в анамнезе, вероятно, является ОМК
ж) Список литературы:
Mallio СА et al: Bilateral remote cerebellar haemorrhage after spinal surgery: a case study and review of the literature. Brain Inj. 28(9): 1216—22, 2014
Smith R et al: Remote cerebellar hemorrhage following supratentorial cerebrovascular surgery. J Clin Neurosci. 21 (4):673—6, 2014
Borkar SA et al: Remote site intracranial haemorrhage: a clinical series of five patients with review of literature. BrJ Neurosurg. 27(6):735—8, 2013
Thangasamy SJ et al: Remote cerebellar hemorrhage as an unusual complication of supratentorial surgery. A case report and literature review. Neuroradiol J. 24(5)779-82, 2011
