1. Общая характеристика:
• Основные симптомы:
о Вколоченный в пузырный проток конкремент
о Утолщение стенки желчного пузыря
о Положительный УЗ-симптом Мерфи
о Перипузырное скопление (жидкости)
• Локализация:
о Вколоченный в шейку пузыря или пузырный проток конкремент
• Морфология:
о Растянутый желчный пузырь выглядит более округлым по сравнению с нормальным, имеющим грушевидную форму
2. УЗИ острого калькулезного холецистита:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Неосложненный холецистит
- Конкременты ± вколоченные в шейку желчного пузыря или пузырный проток
- Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (>4-5 мм): Варианты: равномерно эхопрозрачный средний слой (гало) или «исчерченный» отек
- Нечеткие контуры стенки желчного пузыря с эхогенным перипузырным жиром
- Положительный УЗ-симптом Мерфи: боли при надавливании датчиком над желчным пузырем
- Растяжение желчного пузыря, переднезадний размер >5 см
- Сладж в просвете желчного пузыря
о Осложненный холецистит:
- Гангренозный холецистит: асимметричное утолщение и выраженные неровности стенки, мембраны в просвете желчного пузыря
- Перфорация желчного пузыря: дефект стенки желчного пузыря с формированием перипузырного абсцесса или выход конкрементов из желчного пузыря
- Эмфизематозный холецистит: газ в просвете/стенке желчного пузыря
- Эмпиема желчного пузыря: в просвете желчного пузыря - высокоэхогенные структуры, не отбрасывающие тени, гнойный экссудат/детрит
(Левый) Положение пациента лежа на спине. На поперечном УЗ срезе визуализируются утолщенная отечная стенка желчного пузыря и смещающийся книзу под действием гравитации сладж (конкременты не видны). Обратите внимание на неоднородное скопление жидкости с медиальной стороны от печени.
(Правый) Случай перфоративного острого холецистита. Поперечный УЗ срез. С медиальной стороны от желчного пузыря с утолщенными стенками определяется скопление низкоэхогенных сигналов (абсцесс).
3. Рентгенологические данные острого калькулезного холецистита:
• Рентгенография:
о Рентгенография при холецистите характеризуется низкой чувствительностью; рентгенконтрастны 10-20% конкрементов
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Желчный пузырь не заполняется
о Дефекты заполнения с четкими границами в наполненном контрастом пузырном протоке
4. КТ при остром калькулезном холецистите:
• КТ с контрастным усилением:
о Неосложненный холецистит:
- Конкременты в шейке желчного пузыря и пузырном протоке
- Утолщение стенки желчного пузыря и субсерозный отек
- Усиление контрастности стенки
- Исчерченность перипузырной жировой клетчатки, перипузырная жидкость
- Регионарная гиперемия печени
о Осложненный холецистит:
- Снижение или отсутствие контрастирования
- При интрамуральном или перипузырном абсцессе-дефект утолщенной стенки
- Газ в просвете и/или в толще стенки желчного пузыря
- Выраженное ослабление сигнала в просвете желчного пузыря вследствие кровоизлияния/гноя или мембран
5. МРТ при остром калькулезном холецистите:
• Т1-ВИ:
о Гиперинтенсивный сладж или кровоизлияние в просвете желчного пузыря
• Т2-ВИ:
о Неосложненный холецистит:
- Растянутый желчный пузырь
- Менее интенсивный сигнал от конкрементов и сладжа
- Высокоинтенсивный сигнал от утолщенной стенки и перипузырных тканей
о Осложненный холецистит:
- Дефект утолщенной стенки - при интрамуральном или перипузырном абсцессе
• Т1-ВИ с контрастированием:
о При осложненном холецистите-снижение или отсутствие контрастного усиления
• МР холангиопанкреатография:
о Низкая интенсивность сигнала обтурирующего проток конкремента
6. Сцинтиграфия:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Производные Tc-99m иминодиуксусной кислоты
о Специфичность симптома - невизуализирующийся желчный пузырь на четвертом часу исследования-составляет 96%
о В артериальную фазу у 80% пациентов в пузырной ямке наблюдается усиленный захват вследствие ее гиперемии
о Симптом «пояска» наблюдается у 34% пациентов вследствие усиленного захвата в пузырной ямке
7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ - исследование первой линии диагностики
о При сомнительных результатах УЗИ выполняется более чувствительное исследование - холесцинтиграфия
о При осложненном холецистите - КТ и МРТ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для подтверждения вколоченного конкремента желчного пузыря измените положение тела пациента, оцените симптом Murphy и исследуйте окружающую зону
(Левый) При остром холецистите на поперечном УЗ срезе визуализируются смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря и сладж. Обратите внимание на утолщение стенки желчного пузыря и воспаленную эхогенную жировую клетчатку с медиальной стороны.
(Правый) Этот же пациент. Аксиальная КТ с контрастным усилением. Определяются растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой В, смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты и сладж. Обратите внимание на исчерченность перипузырной жировой клетчатки.
3. Сладж желчи/эхогенная желчь:
• Не отбрасывает тени
• Отсутствуют утолщение стенки желчного пузыря или перипузырное скопление (жидкости)
• Отрицательный УЗ-симптом Мерфи
4. Карцинома желчного пузыря:
• Более неравномерное утолщение стенки желчного пузыря
• Мягкотканное образование ± разрастание за пределы желчного пузыря
• Сопровождается конкрементами желчного пузыря
5. Гиперпластический холецистоз:
• Толстая стенка становится источником артефактов типа «хвост кометы», отсутствует болезненность
(Левый) МРТ в режиме Т2 HASTE. На аксиальном срезе у пациента с острым кальку-лезным холециститом визуализируются множественные мелкие конкременты и интрамуральный отек.
(Правый) На продольном косом УЗ срезе у пациента с острым эмфизематозным холециститом видны растянутый заполненный сладжем желчный пузырь и вколоченный конкремент. Источником ярких интрамуральных эхосигналов является газ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 85-95% острого холецистита составляют случаи калькулезного холецистита (5-15%-бескаменного):
- Обтурирующий конкремент в пузырном протоке
• Генетика:
о В отдельных популяциях отмечается высокая частота конкрементов желчного пузыря:
- Латиноамериканцы, американские индейцы пима
2. Стадии, степени и классификация острого калькулезного холецистита:
• Неперфоративный:
о Интактная стенка желчного пузыря
• Гангренозный:
о Шершавая неравномерной толщины асимметричная стенка (язвы слизистой, кровоизлияния в просвет, некроз)
о Псевдомембраны в просвете желчного пузыря
• Перфоративный:
о Дефект стенки желчного пузыря
о Свободно лежащие в брюшной полости конкременты
о Абсцесс окружающих желчный пузырь тканей или печени
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Конкременты в шейке желчного пузыря или пузырном протоке
• Утолщение и гиперемия стенки
• Спайки сальника
• Нарушение кровообращения вследствие повышения давления в желчном пузыре вызывает ишемию
4. Микроскопия:
• Просвет: конкременты желчного пузыря, сладж
• Слизистая желчного пузыря: изъязвления
• Стенка желчного пузыря: острая инфильтрация полиморфноядерными клетками
• Бактериологическое исследование дает положительный результат у 40-70% пациентов
д) Клинические особенности:
1. Проявления острого калькулезного холецистита:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Острая боль в правом верхнем квадранте живота
о Повышение температуры тела, тошнота, рвота, отсутствие аппетита
• Другие симптомы/жалобы:
о Положительный симптом Мерфи
• Лабораторные исследования:
о Лейкоцитоз
о Может наблюдаться легкое повышение уровня печеночных ферментов
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >25 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:3
3. Эпидемиология:
о Заболеваемость коррелирует с частотой конкрементов желчного пузыря
4. Течение и прогноз:
• При развитии ишемии может прогрессировать до гангренозного холецистита и перфорации
• При отсутствии осложнений и быстром хирургическом лечении прогноз благоприятный
• Осложнения:
о Синдром Миризи: конкремент пузырного протока, обтурирующий общий желчный проток
о Желчнокаменная непроходимость: при хроническом холецистите конкременты желчного пузыря выпадают в кишечник и вызывают обтурацию тонкой кишки
о Синдром Бувере: конкремент желчного пузыря выпадает в двенадцатиперстную кишку и вызывает дуоденальную непроходимость
5. Лечение острого калькулезного холецистита:
• Неотложная холецистэктомия:
о При отсутствии осложнений-лапароскопическое вмешательство
• Чрескожная холецистостомия:
о Эффективна у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства при эмпиеме желчного пузыря
• Чрескожное дренирование:
о При локализованных перипузырных или внутрипеченочных абсцессах
е) Диагностические особенности:
1. Следует учесть:
• Возможен воспалительный процесс соседних органов, симулирующий острый холецистит, например, перфоративная язва, острый гепатит или острый панкреатит
2. Советы по интерпретации изображений:
• Вколоченный в пузырный проток конкремент
• Диффузное утолщение и растяжение стенки желчного пузыря и перипузырное скопление жидкости
• Специфичность повышается при сочетании утолщения стенки, конкрементов желчного пузыря и положительного симптома Мерфи
• УЗ-симптом Мерфи должен быть отчетливо выраженным, чтобы признать его положительным
ж) Список использованной литературы:
1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014 2. Duncan CB et al: Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 16(11):2011 - 25, 2012
3. Kiewiet JJ et al: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 264(3):708-20, 2012
4. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3): 161-70, 2011
5. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
6. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1):4 88-96, 2009
7. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1 ):135-55; quiz 324, 2008
8. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper guadrant. Radiographics. 24(4):1117-35, 2004
