Диагностика опухолевого перикардита на рентгене, КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Опухолевый перикардиальный выпот
2. Определение:
• Перикардиальный выпот или воспалительные изменения в перикарде у пациентов со злокачественным новообразованием
о Метастазы в перикарде
о Осложнения лечения:
- Лучевая терапия
- Химиотерапия
- Сочетание лучевой терапии и химиотерапии
о Инфекционный перикардит
о Идиопатический перикардит
• Не является проявлением исключительно злокачественного перикардиального выпота
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности опухолевого перикардита:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Перикардиальный выпот у пациентов с выявленной ранее злокачественной опухолью
• Размер:
о Согласно измерениям при эхокардиографии:
- Небольшой перикардиальный выпот < 1 см, обычно жидкость скапливается в задних отделах при положении пациента лежа на спине
- Умеренный перикардиальный выпот, 1-2 см; обычно жидкость скапливается по всей окружности сердца
- Большой перикардиальный выпот > 2 см
2. Рентгенография опухолевого перикардита:
• Расширение тени сердца (силуэт «бутылки с водой»), обусловленное большим перикардиальным выпотом:
о Наблюдается при медленном накоплении жидкости в полости перикарда
• Симптом слоистости при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции; высокая специфичность, но низкая чувствительность:
о Между менее интенсивными тенями медиастинальной и субэпикардиальной жировой клетчатки определяется более интенсивная тень жидкости в перикардиальной полости (светлая полоса между темными)
(а) При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется выраженное шаровидное расширение тени сердца, обусловленное большим перикардиальным выпотом.
Данная картина обычно выявляется при длительно сохраняющемся перикардиальном выпоте. Также описывается, как силуэт «бутылки с водой».
(б) У больной раком молочной железы при КТ с контрастным усилением на реконструкции в косоаксиальной проекции визуализируются крупный перикардиальный выпот и как минимум два небольших узелка в перикарде, накапливающих контрастное вещество. При пункции перикарда было подтверждено наличие метастазов рака молочной железы, заподозренное клинически.
3. КТ опухолевого перикардита:
• Особенности метастатического поражения перикарда согласно результатам исследования 60 пациентов с доказанным заболеванием:
о Перикардиальный выпот (90%)
о Увеличенные или заметные передние диафрагмальные либо кардиодиафрагмальные лимфатические узлы (65%)
о Утолщение перикарда (45%)
о Накопление контрастного вещества перикардом (35%)
о Узелок или объемное образование в перикарде, могут быть множественными (23%):
- Узелки чаще всего располагаются вдоль латеральной стенки правого желудочка и правой предсердно-желудочковой борозды
• Констриктивный перикардит:
о Может возникать вследствие вовлечения в злокачественный опухолевый процесс, после лучевой терапии, открытого хирургического вмешательства на сердце или развития инфекции
о Утолщение перикарда >4 мм, может быть изолированным
о ± кальцификаты в перикарде
о ± тубулярная конфигурация правых отделов сердца
о ± плевральный выпот и асцит
о Выявляемые при КТ признаки могут свидетельствовать в пользу констриктивного перикардита только при наличии соответствующей клинической картины:
- Признаки сердечной недостаточности (например, одышка, слабость, ортопноэ, отечность нижних конечностей)
• Тампонада полости перикарда:
о Повышение давления в полости перикарда, приводящее к уменьшению ударного объема сердца
о Формирование тампонады полости перикарда в наибольшей степени зависит от скорости накопления в ней жидкости:
- Быстрое накопление 100-200 мл жидкости может привести к развитию тампонады по причине ригидности перикарда
- Медленное накопление 1000-1500 мл жидкости может не вызвать тампонады, поскольку у перикарда есть время для того, чтобы растянуться
о Тампонада является клиническим диагнозом, однако ее можно заподозрить в случаях выявления при КТ некоторых признаков:
- Расширение полых вен
- Обратный заброс контрастного вещества в непарную и нижнюю полую вены
- Сдавление камер сердца (симптом уплощенного сердца)
- Кривизна межжелудочковой перегородки
- Перипортальный отек
4. МРТ опухолевого перикардита:
• Признаки, аналогичные выявляемым при КТ:
о Перикардиальный выпот, утолщение перикарда, накопление им контрастного вещества
о Узелок или объемное образование в перикарде, могут быть множественными
о Данные признаки могут наблюдаться и при неопухолевом перикардиальном выпоте
• Констриктивный перикардит:
о Утолщение перикарда >4 мм
о Колебания межжелудочковой перегородки в кино-режиме свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP):
- Смещение межжелудочковой перегородки влево в ранней диастоле
о Взаимосвязь между желудочками:
- Увеличение смещения перегородки влево при вдохе
о Разметка миокарда при пространственной модуляции намагничивания (SPAMM) облегчает обнаружение перикардиальных спаек:
- Разметка выглядит в виде темных полос, накладываемых на сердце и перикард
- В норме полосы между висцеральным и париетальным листками перикарда «ломаются» вследствие движения сердца
- При наличии перикардиальных спаек полосы остаются интактными
(а) При КТА в проекции по короткой оси сердца в нижнелатеральной стенке левого желудочка определяется крупное инфильтративное мягкотканное объемное образование с дольчатым контуром.
Следует отметить прилежащий злокачественный перикардиальный выпот и метастаз в легком.
(б) У этого же пациента при КТА в проекции вертикальной длинной оси сердца в базальных отделах левого желудочка визуализируется инфильтративное мягкотканное объемное образование.
Следует отметить злокачественный перикардиальный выпот, обусловленный метастазом саркомы. В сердце и перикарде метастазы встречаются в 40-100 раз чаще, чем первичные опухоли.
1. Постлучевой перикардит:
• Лучевая терапия по поводу злокачественного новообразования в анамнезе:
о Рак легких, молочной железы, пищевода или лимфома
• К ранним проявлениям относят перикардит и перикардиальный выпот
• Поздние проявления: перикардиальный выпот (наиболее часто), тампонада полости перикарда, выпотно-констриктивный перикардит и констриктивный перикардит:
о При констриктивном перикардите могут выявляться утолщение перикарда (>4 мм) или кальцификаты в его структуре
о Дифференцирование с метастазами в перикарде затруднено: для исключения злокачественной опухоли требуется выполнение цитологического исследования или биопсии
2. Лекарственный перикардит:
• Перикардит, вызванным действием химиотерапевтических веществ, которые используются для лечения пациентов со злокачественными опухолями:
о Наиболее часто провоцируют развитие перикардита доксорубицин и циклофосфамид
• На начальных этапах лечения обычно наблюдается дозозависимый эффект
• Клинические и лучевые симптомы сходны с таковыми при метастазах в перикарде
3. Инфекционный перикардит:
• Пациенты, принимающие химиотерапевтические препараты, входят в группу риска развития инфекции
• Вирусная инфекция (цитомегаловирусная), туберкулез, грибковая инфекция (кандидоз и аспергиллез)
• Лихорадка, шум трения перикарда
• Для постановки диагноза в большинстве случаев необходимо цитологическое исследование с бактериологическим посевом
г) Патоморфология опухолевого перикардита. Основные особенности:
• Этиология:
о Вторичные или первичные злокачественные опухоли в перикарде:
- В странах Запада являются наиболее частой причиной развития большого перикардиального выпота неясной этиологии В 20% случаев умеренный и большой перикардиальный выпот неясной этиологии представляет собой первичное клиническое проявление злокачественного новообразования
- В перикарде метастазы встречаются в 40-100 раз чаще, чем первичные злокачественные опухоли:
Рак легких (35%), рак молочной железы (25%), лимфома/лейкоз (15%)
- Злокачественное новообразование может вызывать перикардиальный выпот:
Прямое распространение на париетальный листок перикарда (рак легких, молочных желез, пищевода, лимфома)
Гематогенная или лимфогенная диссеминация в перикарде (рак легких, молочных желез, меланома)
Нарушение тока лимфы вследствие увеличения лимфатических узлов средостения
- При патологоанатомическом исследовании пациентов со злокачественными опухолями метастазы в перикарде были обнаружены в 10-12% случаев
- Первичные злокачественные новообразования в перикарде встречаются редко:
Мезотелиома, лимфома, фибросаркома, синовиальная саркома и липосаркома
о Облучение средостения:
- При раке легких, молочных желез, пищевода и лимфоме в зону облучения могут попадать сердце и перикард
- Наиболее частым проявлением является бессимптомный перикардиальный выпот
- Возможно развитие констриктивного перикардита, сходного с метастатическим
о Химиотерапевтические препараты:
- Наиболее часто провоцируют развитие перикардита доксо-рубицин и циклофосфамид
о Оппортунистические инфекции:
- Пациенты, принимающие иммуносупрессивные химиотерапевтические препараты, находятся в группе риска развития инфекции:
Вирусная инфекция (цитомегаловирусная), туберкулез, грибковая инфекция (кандидоз и аспергиллез)
д) Клинические аспекты опухолевого перикардита:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Боли в груди (часто плевритические), одышка, в редких случаях симптомы отсутствуют
• Другие симптомы:
о Кашель, отечность нижних конечностей
о Возникновение мерцательной аритмии
о Вследствие большого или быстро нарастающего перикардиального выпота может развиться тампонада перикардиальной полости:
- Достаточно быстрого накопления в полости перикарда 100—200 мл жидкости
- Триада Бека: гипотензия, набухание шейных вен и глухие тоны сердца
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Перикардиальный выпот при раке является угрожающим признаком
• В большинстве случаев приводит к летальному исходу в течение одного года после выявления, часто — влечение нескольких месяцев
3. Лечение опухолевого перикардита:
• Целью является симптоматическое лечение и предотвращение рецидивирования:
о Чрескожное или открытое (через перикардиальное окно) дренирование полости перикарда
о Введение в полость перикарда склерозирующих веществ через дренажную трубку
о Местное или системное введение химиотерапевтических препаратов
о Лучевая терапия
4. Постановка диагноза:
• При доказанном наличии злокачественной опухоли в 50-90% случаев получают положительный результат цитологического исследования
• Бактериологический посев позволяет исключить инфекционную этиологию
• В случае отрицательного результата цитологического исследования может потребоваться выполнение биопсии перикарда
е) Диагностические пункты. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Следует помнить о возможной неопухолевой этиологии перикардиального выпота у пациентов со злокачественным новообразованием:
о Перикардит может быть инфекционным, идиопатическим и обусловленным лечением
о Для постановки точного диагноза часто требуется выполнение биопсии перикарда или цитологического исследования жидкости из полости перикарда
ж) Список литературы:
1. Buyukbayrak F et al: Pericardiectomy for treatment of neoplastic constrictive pericarditis. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 22(3):296-300, 2014
2. Restrepo CS et al: Primary pericardial tumors. Radiographics. 33(6): 1613-30, 2013
3. Walker CM et al: Cardiac complications of oncologic therapy. Radiographics. 33(6): 1801-15, 2013
4. Makis W et al: Spectrum of malignant pleural and pericardial disease on FDG PET/CT. AJR Am J Roentgenol. 1 98(3):678-85, 2012
5. Rajiah P: Cardiac MRI: Part 2, pericardial diseases. AJR Am J Roentgenol. 197(4): W621-34, 2011
6. Refaat MM et al: Neoplastic pericardial effusion. Clin Cardiol. 34(10):593-8, 2011
7. Prakash P et al: Imaging findings of pericardial metastasis on chest computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 34(4):554-8, 2010
8. Wang ZJ et al: CT and MR imaging of pericardial disease. Radiographics. 23 Spec No: S1 67-80, 2003
9. Chiles C et al: Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. Radiographics. 21 (2):439-49, 2001
