Диагностика нейрофиброматоза 2 типа на МРТ, КТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2)
• Невринома слухового нерва (НСН)
2. Синонимы:
• Акустический нейрофиброматоз, центральный нейрофиброматоз
• Множественные внутричерепные шванномы, менингиомы и эпендимомы (МВШМЭ)
3. Определение:
• Наследственный опухолевый синдром, проявляющийся множественными шванномами черепных нервов (ЧН), менингиомами, а также спинальными опухолями.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Двусторонние невриномы слухового нерва
• Локализация:
о Множественные внемозговые опухоли:
- Шванномы ЧН и корешков спинномозговых нервов
- Менингиомы на поверхности твердой мозговой оболочки (до 50%)
о Внутримозговые опухоли:
- Эпендимомы спинного мозга и ствола головного мозга (6%)
• Размеры:
о Обычно мелкие опухоли черепных нервов уже проявляют себя клинически, однако они могут достигать и больших размеров
• Морфология:
о Опухоли растут сферически, распространяясь по костным каналам (например, внутренний слуховой проход [ВСП])
• Виды поражений:
о Шванномы других черепных нервов в 50% случаев
- Наиболее часто поражается V ЧH, менее часто - III, XII ЧН
о Шваннома спинномозговых нервов (до 90%)
о Менингиомы (часто множественные)
о Внутримозговые эпендимомы (спинной мозг)
о Мозговые кальцификаты
о Помутнение задней части хрусталика (60-80% в подростковом периоде)
о Менингиоангиоматоз
о Глиальные микрогамартомы
2. КТ головного мозга при нейрофиброматозе 2 типа:
• Безконтрастная КТ:
о Невринома слухового нерва:
- Объемное образование мостомозжечкового угла (ММУ) ± расширенный ВСП
- Сигнал от изо- до гиперденсного
- Редко имеет кистозные/некротические компоненты
о Менингиомы:
- Гиперденсное(ые) образование(я), имеющее(ие) связь с мозговыми оболочками
о Ненеопластические мозговые кальцификаты (редко):
- Обширные обызвествления сосудистых сплетений
- Поверхность коры
- Эпендимальная выстилка желудочков
• Контрастная КТ:
о Контрастирование опухолей черепных нервов о Контрастирование менингиом
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у девятилетнего ребенка билатерально в ВСП-ММУ определяются небольшие накапливающие контраст шванномы. Контрасти-рованное объемное образование определяется также и в правом кармане Меккеля (диагностирована шваннома тройничного нерва).
(б) На аксиальном скане в режиме Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира у того же пациента определяется внемозговое гипоинтенсивное образование ЕЯ в правой тройничной полости. Объемные образования ВСП/ММУ плохо определимы. Указанные изменения у данного ребенка были бессимптомны.
3. МРТ головного мозга при нейрофиброматозе 2 типа:
• Т1-ВИ:
о Шванномы:
- Сигнал от гипо- до изоинтенсивного
- Кистозные изменения встречаются редко
о Менингиомы:
- Сигнал от изо- до гипоинтенсивного
- Иногда гиперинтенсивные очаги кальцификации
• Т2-ВИ:
о Шванномы
- Мелкие внутриканальцевые поражения могут быть выявлены на Т2-ВИ в высокоразрешающем режиме
о Менингиомы:
- Могут вызывать выраженный перифокальный отек
• Т2* GRE (Т2* градиент-эхо взвешенное изображение):
о Высокоинформативно в визуализации ненеопластических кальцификатов
• ДВИ (диффузионно взвешенное изображение):
о Некоторые менингиомы имеют ограниченную диффузию:
- Характерно для атипичной или злокачественной менингиомы
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Шванномы:
- Диффузное контрастирование
- Обычно гомогенное контрастирование
- Для выявления небольших опухолей ЧН необходимо использовать постконтрастные Т1 - ВИ в режиме подавления сигнала от жира с получением тонких срезов
- Невринома слухового нерва, как правило, «выпячивается» в цистерну ММУ из ВСП
о Менингиомы:
- Диффузное контрастирование опухоли, может быть «медальоноподобное»
• МР-спектроскопия:
о Менингиома:
- Отсутствие пика NAA, ↑ аланин, + лактат
о Шваннома:
- Отсутствие пика NAA, ↑ миоинозитол, пиклактата, как правило, отсутствует
4. Несосудистые интервенционные методы:
• Миелография:
о Позволяет выявить множественные спинальные микроопухоли
- Вытеснена МРТ с контрастированием
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: о МРТ с контрастированием
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Использовать контрастную высокоразрешающую МРТ с получением Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира с оценкой базальных цистерн для исследования черепных нервов о Оценка спинальной патологии имеет решающее значение
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ: у 70 летней женщины с НФ2 определяется обширный менингоматоз, объемные образования имеют связь с мозговыми оболочками в задней черепной ямке. Кроме того, в области левых ВСП-ММУ имеется одно небольшое контрастированное образование, а также еще одно крошечное почти незаметное образование на дне правого внутреннего слухового прохода.
(б) На корональном постконтрастном Т1-ВИ в задней черепной ямке, а также вдоль серпа мозга и свода черепа определяются менингиомы, имеющие связь с мозговыми оболочками. У данной пациентки менингоматоз преобладает над шванномами.
(а) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез головного мозга и начального отдела спинного мозга: определяются «вздутие» площадки клиновидной кости, внемозговое объемное образование, расположенное на уровне большого затылочного отверстия напротив ствола мозга, а также увеличенный в размерах гиперинтенсивный шейный отдел спинного мозга.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, сагиттальный срез: у того же пациента определяются множественные контрастированные менингиомы и эпендимомы верхнешейного отдела спинного мозга. Отмечается деформация верхне-шейного отдела позвоночника по типу «лебединой шеи», что является следствием предшествующей многоуровневой ламинэктомии.
1. Шванноматоз:
• Множественные шванномы без опухолей слухового нерва
• Нет кожных проявлений или менингиом
2. Новообразования мостомозжечкового угла (ММУ):
• Арахноидальная киста:
о Связь с СМЖ на всех последовательностях
• Эпидермоидная киста:
о Легко отличить от арахноидальной кисты на ДВИ
• Аневризма:
о Аневризмы ЗНМА/ПНМА/ПА (задняя нижняя мозжечковая ар-терия/передняя нижняя мозжечковая артерия/позвоночная артерия) могут выступать в ММУ
о Артефакты пульсации в направлении фазового кодирования
• Эпендимома:
о Распространяется в ММУ из IV желудочка
3. Множественные менингиомы:
• Рецидивирующие или метастазирующие
• Вторичные после лучевой терапии
4. Метастазы:
• С первичным очагом в ЦНС:
о Глиобластома, ПНЭО/МБ (примитивная нейроэктодермальная опухоль/медуллобластома), герминома, эпендимома
• С первичным очагом вне ЦНС
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о У 50% пациентов семейный анамнез отягощен НФ2; 50% - новые мутации
о Мутации приводят к появлению укороченного инактивированного белка миелина (миозин-эрзин-раксидин подобный протеин)
о Опухолевые клетки обычно гемизиготны или гомозиготны по НФ2 мутациям
• Генетика:
о Аутосомно-доминантный тип наследования
о Все семьи с НФ2 имели аномалии хромосомы 22q12
о Эмбриональные соматические мутации гена НФ2:
- Ген НФ2 кодирует белок мерлин
- Функции гена НФ2: связывание цитоскелета с клеточной мембраной; также является геном опухолевой супрессии
- Молекулярный путь mTORCI поражен; ингибиторы могут подавить опухолевый рост
• Множественные шванномы, менингиомы, эпендимомы
2. Стадирование и классификация:
• Степень злокачественности НФ2 WHO grade I
• Диагностические критерии:
о Двусторонние невриномы слухового нерва или
о 1 степень родства с больными НФ2 и 1 невринома слухового нерва или
о 1 степень родства с больными НФ2 и 2 из нижеследующих критериев:
- Нейрофиброма
- Менингиома
- Глиома
- Шваннома
- Заднее субкапсулярное помутнение хрусталика
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Шванномы - круглые или овоидные инкапсулированные объемные образования
• Менингиомы - неинкапсулированные, но резко отграниченные образования
4. Микроскопия:
• НФ2 связанные шванномы по сравнению со спорадическими опухолями имеют более высокую пролиферативную активность, но, при этом, не обязательно более агрессивный рост
д) Клиническая картина нейрофиброматоза 2 типа:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Как правило, заболевание манифестирует между вторым и четвертым десятилетиями жизни снижением слуха, ± головокружением:
- Обратите внимание: 25% пациентов возрастом более 50 лет и 50% более 70 лет с двусторонними НСН при первичном наблюдении не имеют НФ2 мутации (следовательно, НСН возникают спорадически)
о У 1/3 детей с НФ2 наблюдается снижение слуха и другие симптомы поражения черепных нервов
о Может проявляться менингиомой без предшествующего развития неврином слухового нерва:
- При выявлении менингиомы у детей необходимо исключить у них НФ2
• Другие признаки/симптомы:
о Сколиоз, параплегия или боль в шее при спинальных поражениях
• Клиническая характеристика:
о Тип Wishart: раннее начало, быстрое прогрессирование до взрослости, более тяжелые проявления
о Тип Gardner: более позднее начало, менее тяжелые проявления
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 1:25000-30000
3. Течение и прогноз:
• Продолжительность жизни существенно сокращается при наличии менингиомы и осложнений, связанных с невропатией каудальной группы черепных нервов (аспирация)
• Прогрессирование НСН у пациентов с НФ2 не подвергается активному лечению:
о 31 % в 1 год; 64% через два года, 79% через три года
4. Лечение:
• Полная резекция НСН при ее осуществимости:
о Может быть трудновыполнимой, поскольку опухоли при НФ2 имеют тенденцию к скашиванию/обертыванию ЧН вместо того, чтобы смещать их
о Растет использование стереотаксической радиохирургии
• Субтотальная микрохирургическая резекция с функциональным сохранением улиткового нерва в ухе с сохраненным слухом
е) Диагностическая тактика:
1. Обратите внимание:
• Тщательно оценивайте остальные черепные нервы при выявлении невриномы слухового нерва или менингиомы у детей/подростков
• Изучите весь спинной мозг в подозрительных случаях (часты множественные мелкие асимптоматические шванномы в конском хвосте)
2. Советы по визуализации:
• Оценку черепных нервов лучше проводить на корональных снимках, полученных при тонкосрезовой контраст-расширенной МРТ с получением Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
ж) Список литературы:
Evans DG et al: Bilateral vestibular schwannomas in older patients: NF2 or chance? J Med Genet. ePub, 2015
Jethanamest D et al: Conservative management of vestibular schwannoma: Predictors of growth and hearing. Laryngoscope. ePub, 2015
Ferner RE et al: Longitudinal evaluation of quality of life in 288 patients with neurofibromatosis 2. J Neurol. 261(5) :963—9, 2014
Giovannini M et al: mTORCI inhibition delays growth of neurofibromatosis type 2 schwannoma. Neuro Oncol. 16(4):493—504, 2014
Matsuo M et al: Characterization of early onset neurofibromatosis type 2. Brain Dev. 36(2):148—52, 2014
Plotkin SR et al: Natural history of vestibular schwannoma growth and hearing decline in newly diagnosed neurofibromatosis type 2 patients. Otol Neurotol. 35(1): e50—6, 2014
