а) Терминология:
1. Синонимы:
• Воспаление лептоменинкс, инфекционный менингит
2. Определение:
• Острая или хроническая воспалительная инфильтрация мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ
• Подразделяется на острый гнойный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный), хронический (туберкулезный или гранулематозный)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики менингита:
• Лучший диагностический критерий:
о Положительные результаты анализа СМЖ, полученной при люмбальной пункции
• Локализация:
о Мягкая, паутинная мозговые оболочки, а также субарахноидальное пространство головного и спинного мозга
• Морфология:
о Обычно равномерное ± «тугое, интенсивное контрастирование борозд и цистерн
о Туберкулез, грибковый менингит часто локализуется на основании мозга и характеризуется сливными зонами поражения; поражения могут быть узловыми
• На ранних стадиях заболевания может сохраняться нормальная визуализационная картина:
• Диагностическая визуализация является наилучшим методом для выявления осложнений
о Гидроцефалия: наиболее часто имеет легкую степень, преходящий сообщающийся характер
о Внемозговые скопления жидкости: стерильные (выпот) или ин-фицированные/гнойные (эмпиема)
о Церебрит/абсцесс
о Вентрикулит
о Сужение/окклюзия артерий, тромбоз вен и ассоциированные инфаркты
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца борозды конвекситальной поверхности левого полушария головного мозга дифференцируются неотчетливо, что обусловлено воспалительной экссудацией, вызванной бактериальным менингитом. Заполненные гноем борозды практически изоденсны по отношению к нижележащей мозговой ткани, что затрудняет их обнаружение до тех пор, пока вы не сравните их с нормальными заполненными СМЖ бороздами правого полушария головного мозга.
(б) КТ с контрастированием: у того же пациента слева определяется интенсивное контрастирование экссудата, полностью заполняющего борозды.
2. КТ признаки менингита:
• Бесконтрастная КТ:
о Наиболее часто = нормальная картина
о Часто легкое расширение желудочков
о Борозды и базальные цистерны могут визуализироваться суженными
о Может наблюдаться повышенная плотность содержимого базиллярных цистерн или сильвиевых борозд, что обусловлено воспалительным детритом, имитирующим субарахноидальное кровоизлияние
о ± субдуральный выпот у пациентов детского возраста
• КТ с контрастированием:
о Контрастируемый экссудат в бороздах, цистернах
о Зоны снижения плотности мозговой ткани, обусловленные ишемическими осложнениями
• КТ-ангиография
о Может наблюдаться сужение просвета и окклюзия артерий
3. МРТ признаки менингита:
• Т1-ВИ: изоинтенсивный экссудат
• Т2-ВИ: гиперинтенсивный экссудат
• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от содержимого борозд, цистерн (неспецифическое):
о Может наблюдаться гидроцефалия
• ДВИ: полезно для выявления инсультов (обусловленных сосудистыми осложнениями), эмпиемы, абсцесса, вентрикулита
• Постконтрастное Т1-ВИ: контрастирование экссудата и поверхности головного мозга (мягкой мозговой оболочки):
о Характеристика осложнений
• МР-ангиография: может наблюдаться сужение просвета или окклюзия артерий
• МР-венография: может наблюдаться венозный тромбоз
• МР-спектроскопия: полезна для оценки осложнении:
о Например, церебрита, абсцесса, инсульта
4. УЗИ признаки менингита:
• Расширение борозд, эхогенные отложения в субарахноидальном пространстве у младенцев
• Расширение желудочков и субдуральные скопления жидкости
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ: лучший способ оценки осложнений
• Советы по протоколу исследований:
о МРТ с получением FLAIR, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ
о Отсроченная постконтрастная FLAIR является наиболее чувствительной последовательностью для выявления поражения лептоменинкс
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с бластомикозом в базальных цистернах и сильвиевых бороздах отмечается распространенное лептоменингеальное контрастирование, что обусловлено менингитом.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется мультифокальное повышение интенсивности сигнала, что обусловлено острыми инфарктами. Ишемия может являться результатом спазма/окклюзии артерий или истинного артериита. ДВИ является крайне значимой методикой для оценки осложнений менингита.
в) Дифференциальная диагностика менингита:
1. Карциноматозный менингит:
• Часто известна первичная опухоль (исключение = лимфома)
• Наиболее частыми внечерепными источниками являются легкие, молочные железы
• Первичные опухоли ЦНС: МГБ, медуллобластома, опухоли эпифиза/сосудистого сплетения, ПНЭО, АТ/РО, эпендимома
2. Нейросаркоидоз:
• «Кружевной» характер контрастирования лептоменинкс
• Возможно наличие контрастируемых объемных образований, имеющих связь с твердой мозговой оболочкой или стенкой желудочка
3. Повышение интенсивности сигнала от СМЖ на FLAIR:
• Неспецифическое; множество причин:
о Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
о Высокая концентрация вдыхаемого кислорода о Артефакт
о Острый инсульт (отек мозговой паренхимы, застой крови в сосудах)
о Накопление гадолиния в СМЖ: у зависимых от гемодиализа пациентов с хронической болезнью почек в терминальной стадии
г) Патология:
1. Общие характеристики менингита:
• Этиология:
о Гематогенная (наиболее часто):
- Распространение инфекции из отдаленного очага (сердце, зубы и т.д.)
- В некоторых случаях возможно проникновение в ЦНС через сосудистые сплетения (отсутствие гематоэнцефалического барьера)
о Прямое распространение:
- Встречается менее часто
- Синусит, средний отит, инфекционные поражения глазницы
- Перелом основания черепа
о Проникающее ранение (встречается наименее часто)
о Для гнойных инфекций, туберкулеза, криптококкоза, нейросифилиса, саркоида и лимфомы характерен базиллярный менингит
• Ассоциированные аномалии:
о Осложнения:
- Внежелудочковая обструктивная гидроцефалия (ВЖОГ)
- Вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения
- Церебрит, абсцесс
- Субдуральные скопления жидкости (эмпиема, выпот)
о Цереброваскулярные осложнения:
- Венозный и артериальный тромбоз
- Ишемия/инсульт
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Макроскопические признаки схожи вне зависимости от инфекционного агента
• Сначала цистерны, борозды заполнены мутной СМЖ, которая затем замещается гнойным экссудатом
• Гиперемия мягкой и паутинной мозговых оболочек, что может имитировать САК
• Кора головного мозга может быть отечной
3. Микроскопия:
• Менингеальный экссудат: нейтрофилы, фибрин, бактерии
• Может наблюдаться фибриноидный некроз, тромбоз погруженных в экссудат сосудов
• Инфекция может распространяться по ходу периваскулярных пространств (ПВП), желудочков:
о ПВП могут играть роль ворот, через которые инфекция достигает паренхимы головного мозга
• Может распространяться путем прямой инвазии мягкой мозговой оболочки
• Субпиальная, микроглиальная, астроцитарная пролиферация
(а) Бесконтрастная КТ: у пациента с пневмококковым менингитом определяется сообщающаяся гидроцефалия с понижением плотности мозговой ткани в перивентрикулярных отделах, что обусловлено перивентрикулярным интерстициальным отеком.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдаются осложнения менингита. Ограничение диффузии наблюдается в III желудочке и затылочных рогах боковых желудочков, что обусловлено вентрикулитом. В парасаггитальном отделе правой затылочной области присутствует непротяженная субдуральная эмпиема. Обратите внимание на повышение интенсивности сигнала на ДВИ, обусловленное экссудатом в верхней мозжечковой цистерне.
д) Клиническая картина:
1. Проявления менингита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Взрослые: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, ± изменения психического состояния:
- Симптом Брудзинского: непроизвольное сгибание нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при сгибании шеи
- Симптом Кернига: после сгибания нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при попытке их разгибания в коленных суставах = боль в подколенных сухожилиях, сопротивление движению пациентом
о Дети: лихорадка, головная боль, светобоязнь, рвота, повышенная возбудимость, ригидность затылочных мышц
о Младенцы: лихорадка, летаргия, повышенная возбудимость
о Судорожные приступы в 30% случаев
о Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим
• Клинический профиль:
о Повышенное содержание белых клеток крови (лейкоцитоз)
- При инфекционном менингите для СМЖ характерны увеличение концентрации белков и снижение концентрации глюкозы
о При менингите, вызванном Neisseria meningitidis (менингококковом), может развиться высоко болезненная пурпурная сыпь
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Встречаемость бактериального менингита за последние 30 лет увеличилась, что связано с нозокомиальными инфекциями:
- 3/100000 в США
о Менингит является наиболее частой формой инфекции ЦНС у детей
о Встречаемость возбудителей завист от возраста пациента:
- Пожилой возраст: Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, грамотрицательные бациллы:
- Взрослые: S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus группы В
- Дети: N. Meningitidis
- Младенцы: S. pneumoniae, N. meningitidis
- Новорожденные: Streptococcus группы В, Escherichia coli, Enterobacter
о Применение вакцин значительно снизило встречаемость менингита, вызванного Н. influenzae
о Вирусный менингит: наиболее частым возбудителем является энтеровирус
о Хронический менингит:
- Наиболее частой причиной является туберкулеза Высокая заболеваемость, смертность несмотря на проводимую терапию
о Грибковый менингит: наиболее часто встречаются Cryptococcus neoformans (при СПИД) и Coccidioides immitis
3. Течение и прогноз:
• Применение эффективных антибактериальных агентов позволило снизить заболеваемость, смертность, но не исключить их полностью
• Нарушение резорбции СМЖ может приводить к развитию гидроцефалии
• Среди ранних осложнений могут встречаться повышение внутричерепного давления, нарушения перфузии мозговой ткани
• Осложнения встречаются у 50% взрослых пациентов:
о Инфекционные: церебрит/абсцесс, вентрикулит, эмпиема, выпот
о Сосудистые: ишемия, обусловленная спазмом артерий и инфекционным артериитом, дуральным венозным тромбозом
о Оссификация лабиринта является нечастым осложнением:
- Проникновение инфекции в лабиринт из субарахноидального пространства через каналец улитки
- Обычно приводит к двусторонней тугоухости
• Смертность до 25%
4. Лечение менингита:
• Внутривенная антибиотикотерапия:
о Эмпирическая терапия в зависимости от возраста
о Специфическая терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам
о При большинстве бактериальных менингитов терапией выбора является цефтриаксон или цефотаксим ± ванкомицин
о Грибковый менингит: амфотерицин В + флуканозол или флуцитозин
о При ТБС-менингите требуется комбинированная терапия: изониазид, пиразинамид, рифампин
о Вирусный менингит: поддерживающая терапия за исключением герпетического менингита (ацикловир)
• Хирургическое вмешательство для лечения осложнений (гидроцефалия, эмпиема)
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Визуализационная картина может быть нормальной, нейровизуализация наиболее полезна в выявлении осложнений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим
о Отсутствие изменений при диагностической визуализации не исключает наличие базиллярного менингита
• Постконтрастные Т1-ВИ, FLAIR-изображения часто играют вспомогательную роль в постановке диагноза
• Роль ДВИ неоценима в выявлении осложнений менингита
ж) Список литературы:
Oliveira CR et al: Brain magnetic resonance imaging of infants with bacterial meningitis. J Pediatr. 165(1):134—9, 2014
