а) Определение:
• Быстро прогрессирующий, жизнеугрожающий, фульминантный, некротизирующий полимикробный фасциит промежности, гениталий и перианальной области
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение фасции, подкожная инфильтрация, скопления жидкости
о Отличительный признак на визуализации: подкожная эмфизема
• Локализация:
о Промежность, гениталии и перианальная область
о Может распространяться в внебрюшинное пространство таза и переднюю стенку живота
2. Рентгенологические признаки гангрены Фурнье:
• Рентгенография:
о Отек и скопление газа в мягких тканях перианальной области и мошонки
о Скопление газа в мягких тканях может быть обнаружено до появления крепитации на физикальном обследовании
3. КТ при гангрене Фурнье:
• КТ без контрастирования:
о Метод выбора для отображения локализации инфекции/ско-пления газа в мягких тканях
о Утолщение фасции, уплотнение подкожного жира и скопление газа под кожей взаимосвязаны со степенью поражения тканей при проведении хирургической обработки раны
о Инфекция распространяется вдоль хода поверхностной тазовой фасции в мошонку, переднюю стенку живота, ягодицы
о Нелеченая гангрена Фурнье может распространиться в глубокое внебрюшинное (околопузырное, заднее межфасциальное) пространство таза
• КТ с контрастированием:
о Рекомендуется в качестве метода для обнаружения заметного некроза тканей, но обычно не выполняется в неотложных ситуациях, в частности, при полиорганной недостаточности
4. УЗИ при гангрене Фурнье:
• Отек и утолщение стенки мошонки
• Скопление газа в стенке мошонки: эхогенные очаги с акустической «грубой» тенью
• Реактивное гидроцеле, нормальные яички/придаток
• Кровоток к яичкам сохранен (другое кровоснабжение, чем у мошонки)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ без контрастирования: быстрый доступ и наилучшее отображение распространения инфекции мягких тканей при неотложных состояниях
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости, выполненное мужчине 54 пет с сахарным диабетом, болью в мошонке продолжительностью два дня и эритемой в анамнезе: определяется эхоструктура кзади от стенки мошонки и «грубая» акустическая тень. Такие признаки характерны для скопления газа в мягких тканях.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется отек стенки мошонки и обширное скопление газа. Гангрена Фурнье является неотложным хирургическим состоянием. Пациент был успешно вылечен антибиотиками широкого спектра, частичной скроткэтомией и последующей лоскутной пластикой.
в) Дифференциальная диагностика гангрены Фурнье:
1. Отек мошонки:
• Повсеместное перемещение жидкости в межклеточное пространство (печеночная, сердечная, почечная недостаточность)
• Отсутствие местных/системных проявлений фульминантной инфекции мягких тканей
2. Целлюлит мошонки:
• Менее агрессивная местная инфекция мягких тканей
• Отсутствие подкожного скопления газа полностью не исключает гангрену Фурнье
3. Свищ/абсцесс перианальной области:
• Может инициировать гангрену Фурнье
(Слева) Цифровая обзорная рентгенография мужчины 43 лет с болью в мошонке, эритемой и лейкоцитозом: подкожная эмфизема мошонки и паховой области.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента определяется подкожное скопление газа в стенке мошонки и в медиальном квадранте ягодицы слева. Серия томограмм без контрастирования помогает оценить распространение инфекции при многократных хирургических обработках раны. Предрасполагающие факторы гангрены Фурнье включают в себя ослабленный иммунитет и местную гипоксию тканей. Пусковым моментом обширной инфекции может служить небольшая местная травма.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Фульминантная полимикробная некротизирующая инфекция мягких тканей промежности:
о Частые возбудители: Escherichia coli, Bacteroides, разновидности стрептококков, Staphylococcus (типичная флора промежности)
• Предрасполагающие факторы: ослабление иммунитета хозяина и/или местная гипоксия тканей:
о Диабет является наиболее частым сопутствующим заболеванием
• Пусковой момент: местная травма или распространение инфекции мочевого тракта/перианальной области
2. Стадирование, степени и классификация гангрены Фурнье:
• Индекс тяжести гангрены Фурнье используется для оценки тяжести заболевания
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Болезненность, боль, отек, эритема на пораженной стороне: боль не соответствует физикальным данным
о Крепитация, выделения
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка, лейкоцитоз, сепсис, полиорганная недостаточность
2. Демография:
• М>>Ж, средний возраст: 51 год
3. Течение и прогноз:
• Фульминантная некротизируюзая инфекция со смертельным исходом в 34% случаев
4. Лечение гангрены Фурнье:
• Инфузионная терапия, антибиотикотерапия, повторная хирургическая обработка, поддержка функции органов, гипербарическая оксигенация
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображения:
• Отличительный признак потенциально смертельной инфекции: на КТ с контрастированием определяется инфильтрация промежности, перианальной области, мошонки и подкожное скопление газа
ж) Список использованной литературы:
1. Shyam DC et al: Fournier's gangrene. Surgeon. 11 (4):222—32, 2013
2. Sroczynski M et al: A complex approach to the treatment of Fournier's gangrene. Adv Clin Exp Med. 22(1):131-5, 2013
3. Levenson RB et al: Fournier gangrene: role of imaging. Radiographics. 28(2):519—28, 2008
