Рекомендации по анализу рентгенограммы стопы в боковой проекции
Рекомендации по анализу рентгенограммы (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма стопы в медиолатеральной проекции с нагрузкой, демонстрирующая правильную укладку.
• Контрастность и плотность достаточны для того, чтобы отобразить переднюю предтаранную и заднюю перикапсулярную жировые подушки (рис. 4)
• Головки плюсневых костей накладываются друг на друга
• Рентгенография без нагрузки: голень и стопа образуют прямой угол; голеностопный сустав занимает нейтральное положение (рис. 5 и 6)
• Рентгенография с нагрузкой: голень и стопа образуют угол 80-85° (рис. 7-10)
• Проксимальные поверхности куполов таранной кости совмещены
• Суставная щель большеберцово-таранного сустава открыта
• Дистальный отдел малоберцовой кости визуализируется приблизительно на 0,6 см дистальнее медиальной поверхности большеберцовой кости
• Средний медиальный свод: кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости наполовину (1,25 см, рис. 11-21)
• Купола таранной кости совмещены спереди и сзади
• Передняя поверхность дистального отдела малоберцовой кости совмещена со средней линией большеберцовой кости
• Задняя половина дистального отдела большеберцовой кости накладывается на малоберцовую кость (рис. 22-26)
• Латеромедиальная проекция: рис. 28-29
• Дистальные кости предплюсны находятся в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят фаланги, плюсневые кости, кости предплюсны, пяточная кость, 2,5 см голени и мягкие ткани стопы
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии стопы в боковой проекции.
РИСУНОК 3 Правильное положение пациента для рентгенографии стопы в боковой проекции с нагрузкой.
РИСУНОК 4 Локализация жировых подушек на рентгенограммах стопы и голеностопного сустава в боковой проекции.
РИСУНОК 5 Рентгенограммы стопы одного пациента в боковой проекции с тыльным (вверху) и подошвенным (внизу) сгибанием стопы.
РИСУНОК 6 Правильное положение рентгенограммы стопы в боковой проекции при подошвенном сгибании стопы.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма стопы в боковой проекции с нагрузкой. Вес пациента равномерно распределен между стопами, ЦТ находится над центром опоры.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма стопы в боковой проекции с нагрузкой. Исследуемая голень и стопа образуют прямой угол. Вес пациента переносится на исследуемую стопу. Противоположная стопа опирается на передний ее отдел.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма стопы в боковой проекции с нагрузкой. Вес пациента переносится на противоположную стопу, располагающуюся позади исследуемой стопы.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма стопы в боковой проекции с нагрузкой. Вес пациента переносится на противоположную стопу, располагающуюся впереди исследуемой стопы.
а) Передняя предтаранная и задняя перикапсулярная жировые подушки. Передняя предтаранная и задняя перикапсулярная жировые подушки — две мягкотканные структуры в области стопы и голеностопного сустава, которые могут служить индикаторами выпота в суставе и его повреждения.
Передняя предтаранная жировая подушка визуализируется впереди голеностопного сустава вблизи шейки таранной кости (рис. 4). Голеностопный сустав окружен фиброзной капсулой с синовиальным слоем, прикрепляющейся к краям большеберцовой, малоберцовой и таранной костей. При травме или другом патологическом процессе синовиальная оболочка выделяет синовиальную жидкость, что приводит к растяжению фиброзной капсулы.
Растяжение переднего отдела фиброзной капсулы приводит к смещению передней предтаранной жировой подушки. Поскольку ни фиброзная капсула, ни связки голеностопного сустава не могут быть обнаружены при рентгенографии, смещение этой жировой подушки может быть единственным признаком выпота в суставе и его возможного повреждения.
Задняя жировая подушка располагается в углублении, образованном сочленением задней поверхности большеберцовой и таранной костей (см. рис. 4). Эта жировая подушка смещается так же, как и передняя предтаранная жировая подушка, хотя и является менее чувствительным индикатором, поскольку для ее смещения требуется большее количество жидкости.
В большинстве случаев, если пациент лежит на спине и расслаблен, его нога ротирована наружу, а стопа находится в положении подошвенного сгибания. Подошвенное сгибание приводит к принудительному уплощению передней предтаранной жировой подушки, что затрудняет обнаружение выпота в суставе.
б) Рентгенография без нагрузки: положение голени и стопы. Голень должна располагаться под прямым утлом к стопе для того, чтобы большеберцово-таранный сустав занял нейтральное положение, а натянутые связки и мышцы препятствовали ротации стопы. На рис. 5 представлены рентгенограммы стопы одного пациента в боковой проекции без нагрузки, полученные при тыльном и подошвенном сгибании стопы.
Обратите внимание, что при подошвенном сгибании ротация стопы на рентгенограмме выражена сильнее, а высота ее медиального свода кажется выше. Если пациент не может выполнить тыльное сгибание стопы, то, чтобы получить качественную рентгенограмму стопы в боковой проекции, необходимо слегка согнуть коленный сустав и подложить под него подкладку, позволяющую поднять его на требуемую высоту и разместить подошвенную поверхность пятки и переднего отдела стопы перпендикулярно ПИ (рис. 6).
РИСУНОК A Определение центра тяжести, линии тяжести и центра опоры в положении стоя.
в) Рентгенография с нагрузкой: положение голени и стопы. Рентгенография стопы в боковой проекции с нагрузкой позволяет оценить, как вес пациента воздействует на стопу и голеностопный сустав. Как было показано ранее (см. рис. А), распределение веса между стопами зависит от расположения ЦТ относительно центра опоры. На рентгенограммах стоп в боковой проекции с нагрузкой по углу между голенью и стопой можно определить, где располагался ЦТ в пределах опоры и долю веса, приходящегося на исследуемую стопу.
• Если исследуемая стопа находится под углом 80-85° к голени, то противоположная стопа располагается слегка впереди исследуемой стопы, ЦТ находится над центром опоры, а вес пациента равномерно распределен между обеими стопами (рис. 7). Такое положение стоп является рекомендуемым, поскольку близко к естественной позе человека
• Если исследуемая стопа находится под углом 90° к голени, то пациент слегка опирается на пальцы или передний отдел противоположной стопы, ЦТ находится позади центра опоры, а вес пациента переносится преимущественно на исследуемую стопу (рис. 8)
• Если исследуемая стопа находится под углом более 90° к голени, то противоположная стопа располагается далеко позади исследуемой стопы, ЦТ находится позади центра опоры, а вес пациента переносится преимущественно на противоположную стопу (рис. 9)
• Если исследуемая стопа находится под углом менее 80° к голени, то противоположная стопа располагается далеко впереди исследуемой стопы, ЦТ находится впереди центра опоры, а вес пациента переносится преимущественно на противоположную стопу (рис. 10)
РИСУНОК 11 Правильное положение голени для рентгенографии стопы в боковой проекции без нагрузки.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма стопы в боковой проекции. Средний медиальный продольный свод.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма стопы в боковой проекции. Высокий медиальный продольный свод.
РИСУНОК 15 Локализация дистального отдела малоберцовой кости и дистального отдела медиальной поверхности большеберцовой кости на рентгенограмме стопы в боковой проекции с правильной укладкой.
РИСУНОК 16 Рентгенограмма стопы в боковой проекции. Проксимальный отдел голени поднят.
РИСУНОК 17 Рентгенограмма стопы в боковой проекции. Дистальный отдел голени поднят.
РИСУНОК 18 Рентгенограмма голеностопных суставов в ПЗ проекции с нагрузкой, демонстрирующая правильное расстояние между стопами и параллельность голеней, требующиеся для рентгенографии стопы в медиолатеральной проекции.
РИСУНОК 19 Рентгенограмма голеностопных суставов в ПЗ проекции с нагрузкой. Стопы расставлены меньше, чем следует. Голени не параллельны.
РИСУНОК 20 Рентгенограмма голеностопного сустава в медиолатеральной проекции с нагрузкой. Проксимальный отдел голени располагается к ПИ ближе, чем дистальный ее отдел, что приводит к инверсии голеностопного сустава.
РИСУНОК 21 Рентгенограмма голеностопного сустава (стопы) в медиолатеральной проекции с нагрузкой. Проксимальный отдел голени располагается от ПИ дальше, чем дистальный ее отдел, что приводит к эверсии голеностопного сустава.
РИСУНОК 22 Правильное положение латеральной поверхности стопы для рентгенографии стопы в боковой проекции без нагрузки.
г) Укладка голени: положение проксимальных отделов куполов таранной кости. На рентгенограмме стопы в боковой проекции медиальная и латеральная поверхности блока таранной кости образуют купола, сочленяющиеся с большеберцовой костью. Если голень располагается параллельно ПИ, то проксимальные поверхности куполов таранной кости будут совмещены (рис. 11). Если на рентгенограмме стопы в боковой проекции один из куполов таранной кости визуализируется проксимальнее другого, следует обратить внимание на высоту медиального свода, степень наложения дистальных отделов малоберцовой и большеберцовой костей и ширину таранно-пяточного сустава, чтобы определить, какой купол лежит проксимальнее и как скорректировать положение голени.
Определить высоту медиального свода можно, измерив то, насколько кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости. Чаще всего на рентгенограмме стопы в боковой проекции кубовидная кость выступает приблизительно наполовину (1,25 см), как показано на рис. 12. Поскольку кости, образующие свод стопы, удерживаются на месте связками и сухожилиями, их ослабление может привести к уменьшению высоты свода.
На рентгенограмме стопы в боковой проекции уменьшение высоты медиального свода проявляется уменьшением выступа кубовидной кости позади ладьевидной кости. На рис. 13 показана рентгенограмма пациента с низким медиальным сводом, на которой кубовидная кость выступает менее чем наполовину (0,6 см), а на рис. 14 представлена рентгенограмма пациента с высоким медиальным сводом, на которой кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости более чем наполовину (2 см).
Если при рентгенографии стопы в боковой проекции голень располагается параллельно ПИ, на рентгенограмме малоберцовая кость будет выступать дистальнее медиальной поверхности большеберцовой кости приблизительно на 0,6 см (рис. 15). Если голень наклонена к ПИ, это соотношение меняется. Так, если проксимальный отдел голени располагается от ПИ дальше, чем ее дистальный отдел, дистальный отдел малоберцовой кости будет смещаться проксимальнее описанного выше положения, а дистальный отдел большеберцовой кости — дистальнее.
Если дистальный отдел голени располагается от ПИ дальше, чем проксимальный ее отдел, дистальный отдел малоберцовой кости будет смещаться дистальнее, а дистальный отдел большеберцовой кости — проксимальнее.
При большой толщине бедер или невозможности разогнуть коленный сустав расположить голень параллельно ПИ затруднительно, поскольку дистальный отдел голени наклоняется в сторону ПИ. В таких случаях стопу и ПИ поднимают с помощью подкладки до уровня, на котором голень будет параллельна ПИ.
Рентгенография без нагрузки: подъем проксимального отдела голени. Если при рентгенографии стопы в боковой проекции проксимальный отдел голени относительно ПИ поднят выше, чем дистальный ее отдел (рис. 16), то на рентгенограмме:
• Латеральный купол таранной кости визуализируется проксимальнее медиального ее купола
• При среднем медиальном своде кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости менее чем наполовину (1,25 см)
• Дистальный отдел малоберцовой кости визуализируется менее чем на 0,6 см дистальнее или проксимальнее дистального отдела медиальной поверхности большеберцовой кости
• Суставные щели таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов закрыты
Чтобы скорректировать укладку, следует опустить проксимальный отдел голени, разогнув коленный сустав, или поднять дистальный отдел голени с помощью подкладки.
Рентгенография с нагрузкой: подъем дистального отдела голени. Если при рентгенографии стопы в боковой проекции дистальный отдел голени поднят выше проксимального ее отдела (рис. 17), то на полученной рентгенограмме:
• Латеральный купол таранной кости визуализируется дистальнее медиального ее купола
• При среднем медиальном своде кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости более чем наполовину (1,25 см)
• Дистальный отдел малоберцовой кости визуализируется более чем на 0,6 см дистальнее медиальной поверхности большеберцовой кости
• Суставная щель таранно-пяточного сустава открыта
Чтобы скорректировать укладку, следует опустить дистальный отдел голени. Если сделать это невозможно, следует ЦЛ наклонить каудально так, чтобы он проходил вдоль суставной щели большеберцово-таранного сустава.
Положение голеностопного сустава и голени в поперечном направлении. Если стопы будут расставлены на ширину бедер, размер опоры увеличится, и проксимальные поверхности куполов таранной кости будут располагаться на одном горизонтальном уровне. На рисунке 18 представлена рентгенограмма голеностопных суставов в ПЗ проекции, демонстрирующая правильное выравнивание голеностопных суставов в поперечном направлении и параллельность голеней.
При рентгенографии стоп в медиолатеральной проекции с нагрузкой нижние конечности должны располагаться именно так, за исключением того, что один из голеностопных суставов должен находиться впереди другого. В этом положении горизонтальный ЦЛ будет проходить параллельно проксимальным поверхностям куполов таранной кости, вследствие чего на рентгенограмме они будут правильно совмещены.
Рентгенография с нагрузкой: дистальный отдел голени располагается от ПИ дальше, чем ее проксимальный отдел. Если при рентгенографии стопы в боковой проекции стопы расставлены менее чем на ширину бедер, установка коленного сустава будет варусной (см. рис. 18), а если ЦЛ будет смещен относительно центра опоры в сторону исследуемой стопы, голеностопный сустав подвергнется эверсии, проксимальный отдел голени будет располагаться к ПИ ближе, чем дистальный ее отдел, и стопа может ротироваться в латеральную сторону (рис. 19).
На рентгенограмме медиальный купол таранной кости будет визуализироваться проксимальнее латерального ее купола, кубовидная кость будет выступать позади ладьевидной кости более чем наполовину при среднем медиальном продольном своде стопы, малоберцовая кость будет видна более чем на 0,6 см дистальнее большеберцовой кости, суставная щель таранно-пяточного сустава будет открыта, а большеберцово-таранного — закрыта (рис. 20).
Рентгенография с нагрузкой: проксимальный отдел голени располагается от ПИ дальше, чем ее дистальный отдел. Если при рентгенографии стопы в боковой проекции стопы расставлены более чем на ширину бедер, установка коленного сустава будет вальгусной (см. рис. 17), а если ЦТ будет смещен относительно центра опоры в сторону противоположной стопы, то голеностопный сустав может подвергнуться инверсии, проксимальный отдел голени будет располагаться от ПИ дальше, чем дистальный ее отдел, и стопа может ротироваться в медиальную сторону (рис. 19).
На рентгенограмме латеральный купол таранной кости будет визуализироваться проксимальнее медиального ее купола, кубовидная кость будет выступать позади ладьевидной кости менее чем наполовину при среднем медиальном продольном своде стопы, малоберцовая кость будет видна менее чем на 0,6 см дистальнее или проксимальнее медиальной поверхности большеберцовой кости, суставные щели таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов будут закрыты (рис. 21).
д) Ротация нижней конечности: выравнивание куполов таранной кости в передне-заднем направлении. На рентгенограмме стопы в боковой проекции передняя и задняя поверхности куполов таранной кости будут совмещены тогда, когда латеральная поверхность стопы будет параллельна ПИ, и ее вес будет распределен равномерно (рис. 22).
Если на рентгенограмме стопы в боковой проекции один из куполов таранной кости визуализируется впереди другого, для коррекции укладки следует обратить внимание на положение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости.
РИСУНОК 23 Неправильное положение латеральной поверхности стопы—пяточная кость поднята (нижняя конечность ротирована наружу).
РИСУНОК 24 Рентгенограмма стопы в боковой проекции без нагрузки. Нижняя конечность ротирована наружу.
РИСУНОК 25 Неправильное положение латеральной поверхности стопы — пяточная кость опущена (нижняя конечность ротирована внутрь).
РИСУНОК 26 Рентгенограмма стопы в боковой проекции без нагрузки. Нижняя конечность ротирована внутрь.
РИСУНОК 27 Правильное положение пациента для рентгенографии стопы в латеромедиальной проекции с нагрузкой.
РИСУНОК 28 Рентгенограмма стопы в латеромедиальной проекции с нагрузкой. Нижняя конечность ротирована наружу. Медиальная поверхность стопы располагается параллельно ПИ, как показано на рис. 29.
РИСУНОК 29 Положение пациента для рентгенографии стопы в боковой проекции с нагрузкой, когда вместо латеральной поверхности стопы параллельно ПИ располагается ее медиальная поверхность.
е) Наружная ротация нижней конечности. Если при рентгенографии стопы в боковой проекции нижняя конечность ротирована наружу больше, чем следует, и латеральная поверхность стопы не параллельна ПИ, а опирается на него больше передним отделом стопы (рис. 23), то на рентгенограмме латеральный купол таранной кости будет визуализироваться позади медиального ее купола, а передний край малоберцовой кости будет виден позади срединной линии большеберцовой кости (рис. 24).
ж) Внутренняя ротация нижней конечности. Если при рентгенографии стопы в боковой проекции нижняя конечность ротирована наружу недостаточно, и латеральная поверхность стопы не параллельна ПИ, а опирается на него больше пяткой (рис. 25), то на рентгенограмме латеральный купол таранной кости будет визуализироваться впереди медиального ее купола, а передний край малоберцовой кости будет виден впереди срединной линии большеберцовой кости (рис. 26).
з) Рентгенография в латеромедиальной проекции с нагрузкой. При рентгенографии стопы в латеромедиальной проекции с нагрузкой (стоя) ПИ прикладывают к медиальной поверхности стопы так, чтобы ПИ был параллелен латеральной поверхности стопы, как показано на рис. 27. Полученное изображение должно соответствовать всем критериям качества, предъявляемым к рентгенограмме стопы в медиолатеральной проекции.
Наиболее частой ошибкой при укладке для рентгенографии стопы в латеромедиальной проекции стоя является выравнивание ПИ параллельно медиальной поверхности стопы, а не латеральной, как показано на рис. 29. Такая ошибка приводит к тому, что медиальный купол таранной кости визуализируется впереди латерального ее купола, а передний край малоберцовой кости виден далеко позади срединной линии большеберцовой кости (рис. 28). Чтобы скорректировать укладку, необходимо повернуть нижнюю конечности внутрь так, чтобы латеральная поверхность стопы стала параллельна ПИ.
Пример анализа рентгенограмм стопы в боковой проекции
Рентгенограмма 1:
а) Анализ. Медиальный купол таранной кости визуализируется впереди латерального ее купола. Нижняя конечность была ротирована наружу. Стопа находится в положении подошвенного сгибания.
б) Коррекция. Поверните нижнюю конечность внутрь так, чтобы латеральная поверхность стопы стала параллельна ПИ. Выполните тыльное сгибание стопы так, чтобы стопа образовала прямой угол с голенью.
Рентгенограмма 2:
а) Анализ. Латеральный купол таранной кости визуализируется впереди медиального ее купола. Нижняя конечность была ротирована внутрь.
б) Коррекция. Поверните нижнюю конечность наружу так, чтобы латеральная поверхность стопы стала параллельна ПИ.
Рентгенограмма 3:
а) Анализ. Латеральный купол таранной кости визуализируется проксимальнее медиального ее купола. Кубовидная кость выступает позади ладьевидной кости менее чем наполовину. Суставные щели таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов закрыты. Проксимальный отдел голени располагается от ПИ дальше, чем дистальный ее отдел. Отмечается незначительное подошвенное сгибание стопы.
б) Коррекция. Опустите проксимальный отдел голени, разогнув коленный сустав, или поднимите дистальный отдел голени с помощью подкладки. Осуществите тыльное сгибание стопы так, чтобы стопа образовала прямой угол с голенью.
