а) Недостаточное выявление потоков из-за проблем с чувствительностью. Многие записи цветовой допплер-ЭхоКГ из апикального доступа не содержат вообще или содержат довольно малоцветокодированной информации в области предсердий. Такое положение дел должно бы вызвать у исследователя критическое отношение к правдивости получаемой информации о потоках крови.

В действительности ультразвуковая картинка по правильности воспроизведения никогда не сможет конкурировать с цветными фотографиями, ибо она есть и остается лишь конструкцией грамотных инженеров, перенесших феномены из области акустики сначала в изменения электрических потенциалов, а затем - в область оптики для построения изображения. Таким образом, представленная информация является высокоселективной. Но то, что при этом не представлено (чаще всего это связано с техническими ограничениями), может быть настолько важным, что отсутствие этих данных на экране в конечном итоге приведет к неверной информации.

Пример неверной информации. На рисунке ниже слева показан подобный пример, создающий у исследователя впечатление, что у этого пациента с митральной недостаточностью во время систолы в области левого предсердия нет никакого антеградного потока. Однако кардиологу даже с умеренным знанием основных гемодинамических закономерностей известно, что в систолу и раннюю диастолу предсердия интенсивно наполняются из легочных вен и что при неискаженном допплеровском исследовании эти потоки в виде красной, антеградной цветокодированной зоны должны занимать не менее 70% левого предсердия.

То, что часто мы этого не видим, связано с касающимися всех ультразвуковых систем проблемами чувствительности по определению потоков на большой глубине. Но если даже нормальные антеградные потоки не могут быть визуализированы, то это же, к сожалению, относится и к патологическим потокам, диагностике которых и должно бы служить ультразвуковое исследование.

б) Клинические области применения:

1. Стратегии решения проблемы. К счастью, существуют и однозначные пути решения этой проблемы:

- Наблюдение антеградного кровотока левого предсердия для контроля чувствительности детекции потоков у индивидуального пациента.

- При техническом ограничении детекции потоков (цветовая кодировка <70% области предсердия) возможность компенсации при повышении интенсивности сигнала благодаря внутривенному введению контрастного средства для усиления допплеровского сигнала.

На рисунке ниже справа показано изображение того же пациента: при контрастном усилении допплеровское исследование выявляет широкую, проходящую через все предсердие струю митральной регургитации наряду с ангеградным ламинарным потоком. То, что контрастное усиление не ведет к искажающему увеличению струи регургитации, было доказано при сравнении этого режима с чреспищеводным неконтрастированным допплеровским исследованием, и это позволяет достичь существенно более надежной оценки степени тяжести митральной недостаточности.

2. Спектральная допплер-ЭхоКГ. Принцип контрастного усиления в такой же степени действителен и для спектрального допплера, и в этом режиме он имеет особенное клиническое значение для диагностики аортальных стенозов. При малоинтенсивных кривых в режиме неусиленного непрерывного допплера после применения контрастного средства точность измерения пикового градиента значимо возрастает. Полностью в согласии с этими первыми публикациями снова и снова появляются сообщения о полезности допплеровского контрастного усиления для более точной диагностики аортальных пороков.

3. Импульсно-волновая допплер-ЭхоКГ. Тот же принцип усиления применим и в режиме импульсно-волнового допплеровского исследования, причем здесь он имеет особенное клиническое значение для регистрации потоков в легочных венах из апикальной позиции, для оценки диастолической функции левого желудочка.

4. Оценка коронарного резерва. Последней по порядку, но не по значимости упомянем возможность при контрастном усилении оценивать скорости потоков в коронарных артериях или в шунтах из внутренней грудной артерии, что вызывает клинический интерес в плане неинвазивной оценки коронарного резерва. С 1999 г. успешное трансторакальное измерение коронарного резерва при помощи высокочастотных датчиков и/или допплеровского контрастного усиления описано в области ПМЖВ для 90% пациентов и в области правой коронарной артерии - для 80% пациентов.

- Также рекомендуем "Контрастная эхокардиография эндокарда"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2019