В любом эхокардиографическом исследовании центральное место занимает оценка левого желудочка и его функции. В данной главе обсуждаются аспекты нормальной и патологической морфологии левого желудочка, а также качественные и количественные параметры оценки его глобальной и региональной функции. Наиболее частое сердечно-сосудистое заболевание, коронарная болезнь сердца (КБС), преимущественно поражает миокард именно левого желудочка и приводит к типичным общим и локальным изменениям. Некоторые из них можно распознать уже в покое, другие же — при пробе с нагрузкой или стимуляцией.
а) Форма и характеристики левого желудочка сердца. Нормальный левый желудочек представляет собой толстостенное, конусовидное (точнее: эллипсоидное) полое мышечное образование с полукруглым колпачком на верхушке. Его поперечник, как видно на эхокардиографических сечениях по короткой оси в парастернальном или субкостальном доступе, имеет форму окружности. Поэтому объем и массу здорового левого желудочка можно в хорошем приближении рассчитывать, исходя из формы эллипсоида вращения. Линия пересечения со свободной стенкой правого желудочка делит левый желудочек на межжелудочковую перегородку и свободную стенку, от которой отходят папиллярные мышцы; эти последние не контактируют с перегородкой.
1. Папиллярные мышцы. В левом желудочке находятся две папиллярные мышцы: переднелатеральная и заднемедиальная. Из каждой мышцы исходят хорды как к передней, так и к задней створке митрального клапана. Переднелатеральная мышца в среднем парастернальном сечении по короткой оси находится примерно на 5 часов циферблата, заднемедиальная - на 7 часов. Соединяющая их линия проходит параллельно и несколько сзади от линии, соединяющей обе комиссуры митрального клапана. Продольная форма переднелатеральной папиллярной мышцы видна при небольшом наклоне эхокардиографического сечения вперед из апикальной (и субкостальной) четырехкамерной позиции; заднемедиальную мышцу можно визуализировать в модифицированной двухкамерной позиции или в сечении по длинной оси.
2. Характеристики левого желудочка. Отличительными анатомическими признаками левого желудочка в отличие от правого, позволяющими идентифицировать первый, в том числе при различных врожденных мальформациях, являются: две хорошо разграниченные папиллярные мышцы, непосредственное соседство клапанов атриовентрикулярного («входного», т.е. митрального) и артериального («выносящего», т.е. аортального), а также более мелкая по сравнению с правым желудочком трабекулярная сеть, которая к тому же довольно мало развита в области перегородки. Соотношение систолической толщины «компактного» субэп и кардиального миокарда к толщине «некомпактной» трабекулярной зоны составляет менее чем 1/2; это важно при исключении «изолированного некомпактного миокарда» («isolated ventricular non-compaction», одна из форм кардиомиопатии).
3. Объемы. Из-за трабекулярной зоны (наряду с другими причинами) объемы, вычисленные при ангиографии или контрастной ЭхоКГ, всегда несколько больше, чем рассчитанные при двумерной ЭхоКГ, поскольку в первом случае контрастное вещество проникает в трабекулярную зону и оптически добавляет ее к полости желудочка, тогда как при двумерной ЭхоКГ граница проводится по внутреннему краю трабекул (см. раздел «Объемы и фракция выброса»).
б) Приносящий и выносящий тракты. Хотя в левом желудочке, в отличие от правого, нет собственно анатомического разделения на приносящий и выносящий тракты, эти обозначения традиционно используются в качестве функциональных понятий. Через митральный клапан кровь сначала попадает в приносящий тракт левого желудочка, образованный митральными створками, подклапанным аппаратом и папиллярными мышцами. Из приносящего тракта кровь переходит в апикальную область, где в ходе спиралевидного движения разворачивается почти на 180° по направлению к выносящему тракту. Последний образован передней створкой митрального клапана, а также базальными отделами перегородки и передней стенки. В этой области межжелудочковая перегородка имеет наибольшую толщину.
16-сегментное деление миокарда левого желудочка:
а - По модифицированным рекомендациям Американского общества эхокардиографии 1989 г. Изображены территория кровоснабжения LAD (передняя межжелудочковая ветвь) и совокупная территория огибающей ветви (Сх) и правой коронарной артерии (RCA). Из-за высокой индивидуальной вариабельности зоны последних двух артерий у конкретного пациента разделить довольно сложно; теоретически задняя и боковая стенка соответствуют огибающей ветви, а нижняя стенка и базальные отделы перегородки - правой коронарной артерии.
б - Вид «бычий глаз» («bull's еуе») - формат 16-сегментной модели для упрощения сравнения с перфузионными изображениями в полярных координатах, полученными в результате сцинтиграфических методик; т.е. верхушка левого желудочка изображается в центре, а отделы миокарда - в виде концентрических колец вокруг нее.
в) Деление на сегменты:
1. 16-сегментная модель. Миокард левого желудочка подразделяют на сегменты, чтобы учесть локальный характер многих патологических изменений, прежде всего при КБС. Наиболее часто используемый принцип, предложенный Американским обществом эхокардиографии в 1989 г., подразумевает деление 6 стенок желудочка в апикально-базальном направлении на три части, примерно соответствующие трем равным отрезкам продольной оси: апикальный, средний и базальный сегмент. Сами же стенки обозначаются следующим образом (по часовой стрелке): передняя, боковая, задняя, нижняя (задняя стенка в узком смысле слова), перегородочная и переднеперегородочная. Однако апикальный переднеперегородочный и апикальный задний сегменты не выделяются, т.е. в апикальном сечении по короткой оси находятся лишь 4 сегмента (передний, перегородочный, боковой и нижний). Причина этого заключается в принципе деления: авторы стремились, чтобы всем сегментам соответствовала примерно одинаковая масса миокарда; поэтому верхушка была поделена на меньшее число частей. Фактически с анатомической точки зрения базальный, средний и апикальный отделы содержат примерно 43, 35 и 21% миокарда соответственно, поскольку по направлению к верхушке миокард истончается, а поперечник желудочка уменьшается. Доступность сегментов для анализа в стандартных сечениях видна на иллюстрациях.
В принципе все сегменты можно визуализировать при исследовании как по длинной, так и по короткой оси. Но поскольку часто не удается достичь качественного изображения в апикальном сечении по короткой оси, то, как правило, апикальные сегменты визуализируются только по длинной оси. Еще одним важным аспектом, особенно для пациентов с КБС, является то, что сегменты обычно можно классифицировать по зонам коронарного кровоснабжения, хотя из-за вариабельности коронарной системы это деление не всегда надежно (например, так называемые левый и правый типы кровоснабжения сердца с соответствующим снабжением нижней и часто также задней стенок, или различная длина передней межжелудочковой ветви с соответствующим разным кровоснабжением нижнего апикального сегмента, и так далее).
2. 17-сегментная модель. В последнее время Американская кардиологическая ассоциация предложила новую систему номенклатуры осей, стенок и сегментов для всех визуализирующих методик, которая, однако, до сих пор еще не нашла значительного распространения в ЭхоКГ. Эта система предусматривает дополнительный семнадцатый, чисто верхушечный сегмент, который «как крышечка» накрывает 6 базальных, 6 средних и 4 апикальных сегмента. Целью новой системы была лучшая согласованность с номенклатурой других визуализирующих методик, в первую очередь сцинтиграфии. Однако для стресс-ЭхоКГ проблема использования этой новой системы заключается в том, что невозможно эхокардиографическими способами оценить функцию этого верхушечного сегмента.
Поэтому в дальнейшем мы будем использовать привычную номенклатуру осей, сечений и 16 сегментов, как это сделано и в актуальных рекомендациях европейских и американских эхокардиографических сообществ.
17-сегментная модель левого желудочка с «верхушечным колпачком». Следует обратить внимание на модифицированную номенклатуру некоторых сегментов.
г) Эхоструктура миокарда. При оптимальных настройках усиления сигнала миокард левого желудочка имеет относительно слабую эхогенность; он значительно темнее, чем эпи-/перикард или эндокард, но несколько светлее, чем полость желудочка. Оценка гистологических изменений миокарда на основании его общей эхогенности крайне ограничена; особенно ненадежным критерием является эхоструктура миокарда для диагностики кардиомиопатии или амилоидоза. Считающееся классическим признаком амилоидоза сердца «зернистое поблескивание» («granular sparkling») может также встречаться при значительном утолщении стенки другой этиологии. Старые постинфарктные рубцы, особенно в перегородке, часто бывают светлее, чем нормальный миокард, что связывается с повышенным содержанием коллагена.
Расположение волокон миокарда. Для эхоструктуры миокарда, кроме воды и содержания коллагена, важную роль играет ход волокон миокарда. У пациентов с сахарным диабетом и ожирением также обнаруживаются отчетливо повышенные значения эхогенности миокарда, хотя это и не всегда видно на глаз. Центральное просветление межжелудочковой перегородки, которое регулярно, хотя и в различной степени, обнаруживается при сканировании из четырехкамерной позиции, связано, по-видимому, с различным расположением волокон миокарда левого и правого желудочков.
