Реконструкция молочной железы поперечным лоскутом из прямой мышцы живота на ножке
Перед операцией в положении стоя несмывающимся маркером очерчивают контуры молочной железы. Очерчивают также предполагаемые границы лоскута передней брюшной стенки: захватывают ткани приблизительно на ширину двух пальцев выше и ниже пупка с максимально возможным подтягиванием передней брюшной стенки кпереди обеими руками. Посредством аккуратного сдавливания верхнего и нижнего краёв захваченной ткани хирург должен удостовериться, что они легко сблизятся после забора лоскута и в положении пациентки сидя.
Ключевая анатомическая структура при реконструктивных операциях с использованием TRAM-лоскута — прямая мышца живота, находящаяся в продольном фасциальном футляре на передней брюшной стенке. Она хорошо визуализируется после отведения кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки кпереди. Прямую мышцу живота кровоснабжает верхняя надчревная артерия (продолжение внутренней грудной артерии) и нижняя надчревная артерия (ветвь наружной подвздошной артерии). Эти сосуды входят в прямую мышцу живота сзади. Дополнительные источники кровоснабжения прямой мышцы живота — межрёберные артерии, входящие в неё с латеральной стороны.
Основные источники кровоснабжения кожи над прямыми мышцами живота — перфорантные артерии из нижележащих мышц. Таким образом, ветви надчревных артерий, прободая влагалище прямых мышц живота, кровоснабжают кожу передней брюшной стенки.
Реконструкция молочной железы поперечным лоскутом из прямой мышцы живота на ножке. Открытие рёберно-мечевидного угла облегчает поворот верхней части ножки (а). Расстояние между пупком и рёберной дугой соответствует реальной длине ножки и позволяет предсказать наличие или отсутствие натяжения на ножку после перемещения лоскута (б).
Предварительно расчерченную кожу передней брюшной стенки рассекают до фасции. После этого кожу и подкожную жировую клетчатку мобилизуют кверху до уровня мечевидного отростка грудины. В процессе мобилизации формируют плоскость между подкожной жировой клетчаткой и влагалищем прямой мышцы живота.
Часть лоскута (свободную часть), не связанную с нижележащей прямой мышцей живота, мобилизуют со стенки влагалища противоположной прямой мышцы живота и подтягивают к срединной линии — медиальному краю прямой мышцы живота.
Рекомендуют, чтобы свободная часть лоскута оставалась прикреплённой к прямой мышце живота до окончания формирования ножки основного лоскута. При этом в случае повреждения верхней надчревной артерии основной ножки остаётся возможность использования противоположной ножки.
Таким образом, случайная часть лоскута состоит из кожи и подкожной жировой клетчатки без нижележащей мышцы. Кроме того, ипсилатеральный случайный лоскут отсекают от фасции наружной косой мышцы живота и подтягивают к латеральному краю влагалища прямой мышцы живота. Кожа над прямой мышцей живота (которая будет включена в TRAM-лоскут) кровоснабжается из ряда медиальных и латеральных перфорантов. Эти сосуды необходимо постараться сохранить.
Следующий этап — рассечение влагалища прямой мышцы живота (ниже TRAM-лоскута) с обнажением самой мышцы. Хирург заводит под прямую мышцу живота 2 пальца, поднимая её кпереди с определённым напряжением. Этот приём даёт возможность пропальпировать нижнюю надчревную артерию. Затем мышцу пересекают, а нижнюю надчревную артерию перевязывают 2 шёлковыми лигатурами 3-0 и также пересекают. Мобилизуют заднюю поверхность прямой мышцы живота, латеральный край её влагалища рассекают скальпелем до верхнего края лоскута. Медиальный край влагалища прямой мышцы живота рассекают до уровня пупка, затем пупок отделяют от основного лоскута.
Фасцию, покрывающую прямую мышцу живота, рассекают до уровня мечевидного отростка грудины). Прямую мышцу живота полностью мобилизуют острым и тупым путём. После этого формируют туннель под инфрамаммарной складкой, сообщающийся с мастэктомической раной. Лоскут прямой мышцы живота перемещают в рану. Мышечный слой лоскута подшивают к окружающей его большой грудной мышце, после чего сближают края кожной раны. Из подмышечной ямки и верхней части передней брюшной стенки выводят дренажи Джексона—Пратта.
Ушивание раны передней брюшной стенки представлено на соответствующих рисунках.
Реконструкция поперечным лоскутом из прямой мышцы живота на одной ножке.
На влагалище противоположной прямой мышцы живота накладывают обвивной непрерывный шов, облегчающий сохранение срединного расположения пупка и поддержание симметрии. При реконструкции молочной железы лоскутом на двух ножках в большинстве случаев необходима имплантация сетки.
а) Ушивание передней брюшной стенки. Ушивание передней брюшной стенки — очень важный этап операции. Во избежание развития осложнений (некроза кожи, грыж и уродливых рубцов) к выполнению этого этапа следует относиться с должной щепетильностью. Так, ушивание фасции проводят в положении лёжа, в то время как подшивание кожных лоскутов выполняют в конце операции в сидячем положении.
При формировании лоскута на одной ножке проводят непосредственное ушивание фасции (без использования сетки) нерассасывающимися нитями с умеренным натяжением. В тех случаях, когда фасция кажется непрочной и при её ушивании возникает значительное натяжение, мы рекомендуем проводить имплантацию сетки. Нерассасывающаяся сетка более безопасна и может быть полностью покрыта поверхностным слоем фасции прямой мышцы живота. В случае использования лоскута на двух ножках сетка необходима для профилактики образования грыж.
Ушивание фасции после пластики лоскутом на одной ножке создаёт сильное натяжение пупка, который смещается со срединной линии живота. Централизацию пупка достигают посредством формирования складки фасции противоположной мышцы.
Возможно также создание на срединной линии круглого отверстия с последующим перемещением пупка на его обычное место.
После перемещения пациентки в положение сидя кожу ушивают с натяжением. Рекомендовано двойное дренирование. В конце ушивания кожи для оценки качества её кровоснабжения обращают внимание на цвет кожного лоскута. В случае возникновения каких-либо сомнений относительно жизнеспособности кожи в области шва необходимо выждать ещё некоторое время. Сомнительные участки кожи подлежат иссечению.
Сформированный лоскут на одной ножке.
При формировании поперечным лоскутом из прямой мышцы живота на одной ножке используют небольшой местный лоскут для предотвращения смещения пупка кнаружи.
Поворот ножки.
Положения кожного лоскута в зависимости от его размещения (в соответствии с предыдущими рисунками).
а — Лоскут на двух ножках; б — ушивание пупочной области; в — ушивание передней брюшной.
Ушивание передней брюшной стенки при использовании поперечного лоскута из прямой мышцы живота. Централизация пупка после перемещения поперечного лоскута из прямой мышцы живота на одной ножке.
Забор левого поперечного лоскута из прямой мышцы живота с наложением шва на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота для централизации пупка.
б) Свободные лоскуты:
• Свободный поперечный лоскут из прямой мышцы живота.
Свободные TRAM-лоскуты требуют проведения микрохирургических операций, использование этих лоскутов уменьшает количество удаляемой мышечной ткани. Существуют три различных типа свободных лоскутов.
1. При классических свободных лоскутах удаляют небольшую часть мышцы с участком кожи на уровне прохождения перфорантных сосудов. Нижние надчревные сосуды скелетируют и подготавливают к формированию микрососудистых анастомозов.
2. При формировании перфорантного лоскута выполняют скелетирование перфорантных сосудов без удаления мышцы.
3. Используют наружные подвздошные сосуды, анатомически доступные лишь в 70% случаев.
• Верхний и нижний кожно-мышечные лоскуты большой ягодичной мышцы.
