Доступ и ход операции правосторонней резекции печени - гемигепатэктомии
При выполнении обширной резекции печени особое значение приобретает взаимодействие с анестезиологом и остальными членами хирургической бригады. Кровопотерю можно уменьшить, поддерживая низкое центральное венозное давление во время рассечения печени.
Придание больному позы со слегка опущенным головным концом туловища может уменьшить риск воздушной эмболии при ранении крупных печёночных вен. Все члены бригады должны быть готовы к непредвиденным проблемам.
Правостороннюю гемигепатэктомию выполняют по тем же основным принципам, что и любую резекцию печени. Всю операцию можно разделить на четыре этапа.
• Экспозиция и оценка поражения.
• Мобилизация печени и взятие сосудов под контроль.
• Пересечение паренхимы печени.
• Обработка поверхности печени и завершение операции.
Экспозицию печени начинают с доступа, позволяющего хорошо осмотреть и манипулировать на ней и окружающих её структурах. Для выполнения правосторонней гемигепатэктомии предложены различные разрезы, в их числе правосторонний подрёберный, двусторонний подрёберный (шевронный) и срединный. В большинстве случаев мы предпочитаем стандартный правосторонний подрёберный доступ. В трудных ситуациях для создания адекватной экспозиции может потребоваться расширение этого доступа под мечевидным отростком или даже переход к правосторонней торакофренолапаротомии.
В некоторых случаях можно начать с более экономного разреза для определения возможности резекции опухоли. Затем доступ можно расширить настолько, насколько это необходимо для резекции.
Для обеспечения экспозиции всей печени следует применить какой-либо из ранорасширителей, прикрепляемых к операционному столу и обеспечивающих ретракцию кверху.
Фаза оценки продолжается тщательным исследованием внепечёночных отделов брюшной полости. Оно особенно важно при злокачественных заболеваниях, когда метастазы вне печени либо первичная опухоль печени приводят к необходимости дополнительной резекции или исключения резекции печени вообще. Тщательно пальпируют лимфатические узлы в воротах печени и прилегающих к ним отделах. При необходимости выполняют их биопсию.
Затем проводят исследование печени, сначала путём тщательной бимануальной пальпации и визуально. Отмечают все поражённые участки, в том числе и те, которые выявлены только что. Оценка состояния паренхимы печени необходима, поскольку цирроз печени, закупорка вен или стеатоз могут влиять на резектабильность и исход. Интраоперационное УЗИ можно выполнить как до, так и после мобилизации печени.
Как было описано ранее, манипуляции датчиком интраоперационного УЗИ производят по всей доступной поверхности печени в определённой последовательности (см. "Методика интраоперационного УЗИ печени"). При планировании правосторонней гемигепатэктомии особое внимание следует уделить оценке анатомии правой и средней печёночных вен, правой портальной ножки и взаимоотношения опухоли(ей) с этими структурами. Раннее выявление добавочных правых печёночных вен поможет избежать ранения этих структур во время мобилизации печени.
Дальнейшие действия направлены на мобилизацию и контроль сосудов правой доли печени. Сначала пересекают и перевязывают круглую связку печени, пересекают электроножом серповидную связку и, двигаясь вправо, отсекают правую треугольную связку. Рассекают печёночно-почечную и печёночнотолстокишечную связки, а также любые добавочные задние прикрепления правой доли. При мобилизации правой половины печени и экспозиции задней её поверхности вместе с нижней полой веной важно очень осторожно ротировать печень в левое подреберье. В некоторых случаях для этого поворота потребуется рассечь спайки в верхнем этаже брюшной полости и удалить крючок ранорасширителя с левой части операционного разреза.
Препарирование вдоль задней поверхности правой доли печени и нижней полой вены проводят острым путём. Добавочные вены лигируют и пересекают, после чего становится видна связка за печенью чуть ниже места формирования правой печёночной вены. Размеры этой связки варьируют. Связку можно рассечь либо электроножом, либо сосудистым степлером. Пересечение связки обеспечивает экспозицию нижнего края правой печёночной вены. Если это возможно, правую печёночную вену следует перевязать и пересечь вне печени, чтобы уменьшить кровотечение при рассечении паренхимы. Однако перевязывать эту вену не нужно до тех пор, пока не будут лигированы все сосуды, обеспечивающие приток к правой доле. В ином случае в удаляемой части печени будет депонировано большое количество крови.
После этого выполняют диссекцию в воротах печени. В большинстве случаев необходима холецистэктомия, её выполняют именно в это время. Тем самым обеспечивают контроль сосудов в воротах правой доли печени. По одной методике рассечение каждой составляющей портальной триады правой доли проводят индивидуально. Вне печени поодиночке перевязывают и пересекают правую печёночную артерию, затем — правый печёночный желчный проток, затем степлером прошивают правую ветвь воротной вены.
Мы используем этот способ, особенно в тех случаях, когда удаляем опухоли, расположенные около ворот печени или в них самих. Существует и другой способ, при котором единым блоком перевязывают или прошивают степлером всю правую ножку. По этой методике делают небольшие разрезы паренхимы печени ниже и выше ножки, из них мобилизуют последнюю.
После этого всю воротную ножку можно рассечь внутри паренхимы печени при помощи сосудистого степлера. Когда правая ветвь воротной вены будет перевязана или пересечена, станет видна демаркационная линия между обескровленной правой долей и кровоснабжаемой левой долей печени. В этот момент пересекают правую печёночную вену при помощи сосудистого степлера. На этом завершается фаза мобилизации.
Перед рассечением паренхимы печени на глиссоновой капсуле намечают электроножом линию будущего разреза. Для подтверждения адекватности границ рассечения и уточнения локализации крупных сосудистых структур, которые хирург встретит при резекции, полезно использовать интраоперационное УЗИ.
Рассечение паренхимы печени можно выполнить различными способами. Классический метод — «интердигитация», т.е. разрушение пальцами мягкой паренхимы вокруг сосудистых стволов. На том же принципе основан метод раздавливания зажимом. Их сочетают с наложением металлических клипс или лигатур на сосуды. В настоящее время чаще используют ультразвуковой диссектор с водяным соплом, разрушающий и аспирирующий паренхиму, тем самым обнажая сосудистые структуры.
Последние можно клипировать, прижечь биполярным или монополярным диатермокоагулятором либо электрохирургическим «сваривающим» устройством. Приобретает популярность альтернативная техника — использование устройств, коагулирующих паренхиму перед рассечением. Для этого можно применять диссектор-коагулятор, действие которого усиливается подачей физиологического раствора, либо игольный радиочастотный (микроволновый) аблятор, которым предварительно коагулируют печень в плоскости будущей резекции. Независимо от использованного устройства или методики, принципы операции остаются одними и теми же — точное разделение паренхимы печени в сочетании с механическим и/или термическим гемостазом. Крупные «ножки» и сосуды внутри вещества печени пережимают зажимами, пересекают и перевязывают, либо накладывают степлеры. Мы предпочитаем использовать невыдвижной сосудистый степлер с малыми браншами, осторожно накладываемый внутри ткани печени.
Во время рассечения паренхимы для временной остановки кровотока в левой доле печени можно полностью пережать питающие сосуды (выполнить манёвр Прингла). Для этого можно использовать турникет-петлю или атравматичный сосудистый зажим. Необходимость во временной окклюзии питающих сосудов возникает не при каждой резекции печени, и всё же её применение в сочетании с использованием устройств для термической диссекции паренхимы и регулированием центрального венозного давления позволяет значительно уменьшить кровопотерю.
Заключительный этап при выполнении правосторонней гемигепатэктомии — обработка раневой поверхности печени, придание нужного положения оставшейся доле, итоговая ревизия и закрытие раны брюшной стенки. На умеренно кровоточащие участки резекционной поверхности можно наложить гемостатические восьмиобразные швы нерассасывающимися монофиламентными нитями. Реже, при сильном кровотечении, на паренхиму печени можно наложить большие U-образные швы толстой рассасывающейся лигатурой.
Небольшие источники кровотечения контролируют аргонно-плазменным коагулятором или другим прижигающим устройством. До этого необходимо провести тщательный осмотр раневой поверхности для выявления мест желчеистечения. Дело в том, что коагуляционный струп может скрыть мелкие «протечки» желчи. Удобный метод выявления малых источников желчеистечения с раневой поверхности печени — осторожное нагнетание физиологического раствора, а затем разведённого метиленового синего в общий желчный проток через культю пузырного протока.
В этом случае места желчеистечения хорошо заметны, их можно прошить. После прижигания поверхности печени на неё можно нанести фибриновый клей, способствующий гемостазу в последующем и в какой-то мере уменьшающий риск послеоперационного просачивания желчи. Опыт свидетельствует, что подведение дренажей к печени после её резекции (в том числе правосторонней гемигепатэктомии) не обязательно. Дренажи следует устанавливать, если выполнена сопутствующая реконструкция желчных путей, а также если возникли опасения относительно подтекания желчи в силу иных причин.
В большинстве случаев оставшуюся долю печени следует подвесить в более анатомичном положении, вновь пришивая её к серповидной связке. Это особенно важно после выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии, при которой была пересечена левая треугольная связка, а также если оставшаяся часть печени мала. Кроме того, мы рекомендуем повторную визуализацию печени путём интраоперационного УЗИ. Это исследование позволит убедиться в сохранении кровотока в системе печёночной артерии, воротной вены и в печёночных венах.
Видео правосторонней резекции печени с эмболизацией воротной вены (гемигепатэктомии)
