Доступ и ход операции центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
Органы брюшной полости больного можно исследовать либо через срединную лапаротомию, либо через поперечный двусторонний подрёберный доступ. После вхождения в брюшную полость хирург проводит тщательную ревизию брюшной полости для исключения патологии с иной локализацией. Доступ в малый сальник обеспечивают отделением сальника от поперечной ободочной кишки. Патологические изменения в шейке и/или проксимальной части поджелудочной железы обнаружить легко.
Остальную часть железы необходимо тщательно исследовать через малый сальник. Для этого необходимо мобилизовать шейку, тело и хвост поджелудочной железы по нижнему её краю. Также необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пропальпировать справа головку, шейку и крючковидный отросток. Когда хирург убедится, что имеет дело с небольшой доброкачественной или злокачественной опухолью, такой, как опухоль из островковых клеток, он может выполнить центральную панкреатэктомию.
После рассечения брюшины по нижней границе железы мобилизуют нижний край шейки и проксимальной части тела поджелудочной железы. Найти верхнюю брыжеечную вену нетрудно. Осторожно отделяют её переднюю поверхность от заднего отдела шейки поджелудочной железы. Затем путём рассечения брюшинной складки мобилизуют верхний край железы вдоль её шейки. Находят воротную вену и отделяют её от задней поверхности шейки поджелудочной железы, одновременно соединяя отпрепарированное пространство с каналом, образовавшимся при диссекции верхней брыжеечной вены. Шейку поджелудочной железы обводят петлёй из малого дренажа Пенроуза.
Затем центральную часть железы отводят кпереди и находят селезёночную вену. Последнюю осторожно отделяют от нижней поверхности шейки и проксимальной части тела поджелудочной железы. При этом необходимо тщательно отпрепарировать, дважды перевязать и пересечь несколько малых венозных ветвей. Селезёночная артерия часто лежит отдельно от шейки и проксимальной части тела поджелудочной железы. В этом случае нет необходимости в препарировании. Однако если она связана с шейкой и телом железы, её необходимо отделить от них. В этом случае потребуется дважды перевязать и пересечь между лигатурами несколько небольших артериальных ветвей.
Когда центральная часть железы будет мобилизована, её можно будет пересечь электроножом. Проксимальный разрез проходит по месту соединения шейки и головки железы, а дистальный — на расстоянии не менее 2 см от границ опухоли. Макропрепарат следует направить для экстренного гистологического исследования обеих границ пересечения железы.
Проксимальную культю поджелудочной железы следует прошить через край в два слоя синтетическими рассасывающимися нитями № 3/0. Первый слой состоит из частично перекрывающих друг друга горизонтальных матрацных швов, а второй слой — из восьмиобразных швов. Следует постараться и найти панкреатический проток в проксимальной культе поджелудочной железы, поскольку его лигирование матрацным швом уменьшит вероятность возникновения наружного панкреатического свища.
Панкреатикогастростомию «конец в бок» выполняют между дистальной культей железы и задней стенкой желудка. Анастомоз делают двухслойным: наружный ряд одиночных узловых швов выполняют шёлковыми нитями № 3/0, а внутренний непрерывный шов — рассасывающимися синтетическими нитями № 3/0. Расширять панкреатический проток не обязательно. В любом случае проток инкорпорируют во внутренний непрерывный шов синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. Если проток нормального калибра, его захватывают чаще всего двумя (максимум тремя) стежками как по его верхнему, так и по нижнему краю. Дилатированный проток захватывают большим количеством стежков внутреннего шва анастомоза.
Сначала накладывают одиночные узловые швы наружного слоя по левой латеральной стенке анастомоза. После этого выполняют гастротомию необходимой длины. Затем накладывают внутренний непрерывный обвивной шов вниз по левой латеральной стороне соустья синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, продолжающийся по его правой латеральной стороне. Анастомоз завершают созданием наружного слоя одиночных узловых швов шёлком № 3/0 по его правой латеральной границе.
После этой операции больные особенно подвержены развитию наружных панкреатических свищей, идущих по каналам от дренажей. Причина этого в том, что обе культи железы состоят из нормальной мягкой ткани органа. Обычно при центральной резекции железы мы применяем три закрытых аспирационных дренажных системы из силиконового пластика. Две трубки оставляем с каждой стороны от панкреатикогастроанастомоза, а третью трубку подводим к проксимальной культе поджелудочной железы. Центральная резекция позволяет сохранить максимальный объём паренхимы железы у больных, которым не показано радикальное удаление железы, а также удаление больших объёмов забрюшинных тканей и лимфатических узлов, прилегающих к железе.
