г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису (позволяет использовать сшивающий аппарат).
е) Оперативный доступ при гемиколэктомии слева. Срединная лапаротомия. Возможно продление разреза выше пупка косо к левому реберному краю для мобилизации селезеночного изгиба. Может быть выполнена лапароскопическая мобилизация селезеночного изгиба, сопровождаемая резекцией прямой кишки во время открытой операции.
ж) Этапы операции:
- Объем резекции
- Реконструкция после левосторонней гемиколэктомии
- Доступ
- Мобилизация сигмовидной кишки
- Диссекция корня брыжейки
- Высокое пересечение сосудов
- Мобилизация проксимальных отделов прямой кишки
- Рассечение мезоректум
- Мобилизация селезеночного изгиба I
- Мобилизация селезеночного изгиба II
- Разделение желудочно-ободочной связки
- Дистальное пересечение
- Скелетизация брыжейки
- Проксимальное пересечение
- Дилатация проксимальной кишки
- Аппаратный шов I
- Срабатывание сшивающего устройства
- Аппаратный шов II
- Дистальное пересечение
- Скелетизация брыжейки
- Проксимальное пересечение
- Дилатация проксимальной кишки
- Аппаратный шов I
- Срабатывание сшивающего устройства
- Аппаратный шов II
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Пути лимфатического дренирования нисходящей ободочной кишки проходят вдоль нижней брыжеечной артерии и вены; поэтому при злокачественных опухолях нижняя брыжеечная артерия должна быть лигирована у места ее отхождения от аорты, а нижняя брыжеечная вена - у нижнего края поджелудочной железы.
- Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки.
Предупреждение: избегайте повреждения капсулы селезенки вследствие тракции ободочной кишки во время диссекции.
- Дистальный край резекции - на уровне крестцового мыса.
- Серозная оболочка на краях резекции для анастомоза должна быть полностью циркулярно очищена от жировой ткани на расстоянии около 1 см.
- Убедитесь в правильной ориентации концов кишки, которые будут анастомозированы: расположите ободочную кишку так, чтобы ее брыжейка лежала справа от анастомоза («брыжейка к брыжейке»).
- Натяжение на анастомозе должно отсутствовать.
- Чтобы подтвердить водонепроницаемость, выполните тест с красителем.
и) Меры при специфических осложнениях. Несостоятельность анастомоза: если место операции хорошо дренируется, примените выжидательную тактику при парентеральном питании до самопроизвольного закрытия свища; при любых признаках перитонита выполните релапаротомию и создайте отводящую стому или снимите анастомоз, закройте прямую кишку как слепую культю, и наложите концевую коло-стому (операция Гартмана).
к) Послеоперационный уход:
Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 7-8-й день. Возможно продолжение периоперационной антибиотикотерапии.
Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердая пища после первого послеоперационного стула, приблизительно с 7-го дня.
Функция кишечника: могут быть назначены умеренные пероральные слабительные средства в течение первых недель после восстановления функции кишечника Физиотерапия: дыхательные упражнения.
Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
л) Этапы и техника гемиколэктомии слева:
1. Объем резекции
2. Реконструкция после левосторонней гемиколэктомии
3. Доступ
4. Мобилизация сигмовидной кишки 5. Диссекция корня брыжейки
6. Высокое пересечение сосудов
7. Мобилизация проксимальных отделов прямой кишки
8. Рассечение мезоректум
9. Мобилизация селезеночного изгиба I
10. Мобилизация селезеночного изгиба II
11. Разделение желудочно-ободочной связки
12. Дистальное пересечение
13. Скелетизация брыжейки
14. Проксимальное пересечение
15. Дилатация проксимальной кишки
16. Аппаратный шов I
17. Срабатывание сшивающего устройства
18. Аппаратный шов II
1. Объем резекции. Обширные опухоли сигмовидной и нисходящей ободочной кишки требуют левосторонней гемиколэктомии, то есть, резекции от середины поперечно-ободочной кишки до проксимальных отделов прямой кишки с включением всех лимфатических путей вдоль нижней брыжеечной артерии. Также удаляется левая половина большого сальника, но описание этого этапа операции будет опущено как очевидное.
2. Реконструкция после левосторонней гемиколэктомии. Восстановление непрерывности после левосторонней гемиколэктомии требует обширной мобилизации поперечно-ободочной кишки, в некоторых случаях до печеночного изгиба.
3. Доступ. Эффективна нижняя срединная лапаротомия с возможным продлением разреза вокруг пупка к левому верхнему отделу брюшной полости и, в зависимости от анатомической ситуации, до реберного края.
4. Мобилизация сигмовидной кишки. После вскрытия брюшной полости вводится рамка Голайера, дающая хорошую визуализацию операционного поля. Сигмовидная ободочная кишка захватывается либо двумя зажимами Дюваля, либо руками и смешается медиально. Боковые прикрепления сигмовидной кишки к брюшной стенке разделяются ножницами и пинцетом вдоль так называемой белой линии. Диссекция производится здесь в основном в бессосудистом слое; сосудистые структуры забрюшинного пространства остаются нетронутыми.
5. Диссекция корня брыжейки. Содержащий опухоль сегмент кишки перекрывается проксимально и дистально затянутыми резиновыми петлями, чтобы предотвратить внутрипросветное распространение опухолевых клеток. Корень брыжейки мобилизуется вдоль сосудов до места их отхождения от аорты. Мочеточник, который пересекает подвздошные и яичниковые/семенные сосуды спереди, должен быть обнаружен и защищен.
6. Высокое пересечение сосудов. Полная мобилизация брыжейки позволяет определенно идентифицировать место отхождения нижней брыжеечной артерии и проследить нижнюю брыжеечную вену до нижнего края поджелудочной железы. Оба сосуда пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. Обработка этих сосудов сопровождается рассечением париетальной брюшины до малого таза и далее кпереди между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой прямой кишки.
7. Мобилизация проксимальных отделов прямой кишки. После завершения кругового рассечения брюшины дна таза краниальные части боковых связок рассекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием.
При необходимости прямая кишка может быть также частично отделена от стенок таза. Диссекция ведется при тщательной защите предкрестцовых вен и нервных сплетений в бессосудистом слое.
8. Разделение мезоректум. Мезоректум также захватывается между зажимами Оверхольта и поэтапно пересекается. Только тщательная диссекция позволит, с одной стороны, добиться хорошего бескровного операционного поля, а с другой стороны, не нарушит кровоснабжения сегмента кишки, который предполагается использовать для анастомоза.
9. Мобилизация селезеночного изгиба I. Мобилизация селезеночного (левого) изгиба требует разделения диафрагмально-ободочной связки, при этом нужно избегать повреждения нижнего полюса селезенки. Чтобы обеспечить точную экспозицию этой области, необходим дополнительный ретрактор. Для реконструкции без натяжения необходимо полностью освободить и сместить медиально селезеночный изгиб ободочной кишки.
10. Мобилизация селезеночного изгиба II. Чтобы обнаружить связочные структуры в области селезеночного изгиба, пересечь их между зажимами Оверхольта и перевязать, нисходящая ободочная кишка и левая половина поперечно-ободочной кишки должны быть смещены в медиальном направлении.
11. Разделение желудочно-ободочной связки. Для обнажения и пересечения левой желудочно-ободочной связки требуется осторожная тракция левой части поперечноободочной кишки в каудальном направлении. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить селезенку и хвост поджелудочной железы. По завершении этой диссекции мобилизованной оказывается вся левая половина ободочной кишки от середины ободочной кишки до прямой кишки.
12. Дистальное пересечение. Если предполагается наложение аппаратного анастомоза, накладывается кисетный шов. После наложения зажима для кисетного шва и изогнутого под прямым углом зажима проксимальнее него кишка ниже границы препарата обкладывается брюшными тампонами, смоченными дезинфицирующим раствором и пересекается изогнутыми ножницами. Для ручного анастомоза пересечение производится между раздавливающим (проксимальным) и нераздавливающим (дистальным) зажимами.
13. Скелетизация брыжейки. Степень скелетизации брыжейки определяется требуемым объемом резекции. Основным ориентиром является место пересечения нижней брыжеечной артерии. Мочеточник и забрюшинные сосуды должны тщательно предохраняться.
14. Проксимальное пересечение. После проксимального наложения зажима для кисетного шва просвет части кишки, которая будет резецирована, перекрывается зажимом Кохера и пересекается прямыми ножницами. Кишку не следует пересекать непосредственно по зажиму для кисетного шва, необходимо оставить манжету ткани высотой 2-3 мм. Ввести прямую иглу в зажим для кисетного шва трудно, если зажим не закрыт полностью. Также возможно наложение ручного анастомоза. В этом случае проксимальный просвет кишки закрывается нераздавливающим зажимом, а резецируемая часть - раздавливающим зажимом.
15. Дилатация проксимальной кишки. Проксимальная часть кишки достаточно широко расширяется двумя корнцангами, так чтобы головка циркулярного сшивающего аппарата могла быть введена без затруднений. Кисетный шов должен проверяться и, при необходимости, подкрепляться.
16. Аппаратный шов I. Перед трансанальным введением сшивающего устройства ассистентом, находящимся между ног пациента, анальный сфинктер должен быть осторожно расширен на два-три поперечных пальца. Сшивающее устройство вводится в закрытом состоянии и открывается только в культе прямой кишки. Вначале на центральной штанге аппарата завязывается кисетный шов прямой кишки, затем на головку наковальни натягивается открытый конец поперечно-ободочной кишки, кисетный шов на которой завязывается и обрезается.
17. Срабатывание сшивающего устройства. Сшивающее устройство активируется при достаточном натягивании проксимальной кишки и, в то же время, при управляемом усилии на рукоятках инструмента. В ходе этого маневра хирург должен быть уверен в том, что сегменты кишки правильно ориентированы для анастомоза. После того как помощник сообщил о полном закрытии сшивающего аппарата, область вокруг анастомоза еще раз исследуется для выявления интерпозиции смежных структур или дефектов, которые, возможно, возникли на этом этапе операции.
18. Аппаратный шов II. После прошивания устройство частично открывается на два полуоборота и извлекается осторожными вращательными движениями, сопровождаемыми управляемой противотягой на проксимальном конце кишки. За этим следует повторный осмотр области анастомоза. Водонепроницаемость анастомоза подтверждается введением в прямую кишку раствора повидон-йодина. С этой целью хирург рукой закрывает просвет кишки с проксимальной стороны, после чего вводится 100-200 мл раствора до появления в области анастомоза выпуклости.
Любые утечки закрываются отдельными швами. Может быть выполнена интраоперационная эндоскопия. Операция завершается введением двух дренажей, послойным закрытием брюшной стенки и установкой активного дренажа в подкожную клетчатку.
