FireAiD Cтатьи по Терапии
  Статьи по Медицине Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Разделы терапии:
Кардиология
Пульмонология
Форум
 
Добро пожаловать в раздел "Медицина"

Содержание темы "Недостаточность аортального клапана":
-Недостаточность аортального клапана : этиология, патогенез.
-Недостаточность аортального клапана : диагностика, физикальное обследование.
-Недостаточность аортального клапана : инструментальная диагностика.
-Недостаточность аортального клапана : лечение. Острая недостаточность клапана аорты.

Недостаточность аортального клапана : диагностика.

Недостаточность аортального клапана : Анамнез.

У больных с синдромом Марфана часто наблюдается семейный характер заболевания. При врожденной недостаточности клапана аорты шум выявляется с раннего детства. У больных с недостаточностью клапана неясной этиологии следует также установить возможное наличие позитивных серологических тестов на сифилис, а также травм грудной клетки в прошлом. У больных с ревматическим или врожденным пороком клапана аорты иногда удается выявить в анамнезе признаки инфекционного эндокардита. Наличие инфекции у них часто ускоряет развитие или увеличивает выраженность существовавших ранее симптомов. Характерно наличие анкилозирующего спондилита. Промежуток между первым эпизодом острой ревматической атаки и развитием гемодинамически значимой недостаточности клапана аорты составляет, как правило, около 7 лет. Затем следует период бессимптомного развития болезни, составляющий примерно 10-20 лет, в течение которого выраженность недостаточности клапана аорты усиливается. Таким образом, наличие выраженной недостаточности клапана аорты без клинических проявлений может существовать в течение многих лет.

Одним из первых проявлений болезни при хронической выраженной недостаточности клапана аорты является неприятное ощущение биения сердца, особенно в положении лежа. Синусовая тахикардия, связанная с физическим или эмоциональным напряжением, желудочковая экстрасистолия могут создавать у больного особенно неприятное ощущение сердцебиения, а также ощущение толчков головы. Эти жалобы могут существовать годами до появления, одышки при физической нагрузке, которая служит первым симптомом уменьшения сердечного резерва. Вслед за этим появляются ортопноэ, пароксизмальные приступы одышки по ночам, избыточное потоотделение. При недостаточности клапана аорты пациента, даже молодого возраста, часто беспокоит боль в области грудной клетки. Эту боль не следует обязательно связывать с наличием ишемической болезни сердца. Она может быть как следствием ишемии миокарда, так и усиленного биения сердца о стенку грудной клетки. Ангинозная боль может возникать как в покое, так и при физической нагрузке. Приступы ночной стенокардии - один из самых неприятных симптомов; часто они сопровождаются обильным потоотделением. Они могут быть довольно длительными и не всегда хорошо купируются приемом нитроглицерина под язык. В поздних стадиях болезни могут появляться признаки системной задержки жидкости, включающие гепатомегалию. отеки нижних конечностей, асцит. Больные с выраженной недостаточностью клапана аорты плохо переносят повышение температуры тела, инфекционные болезни, нарушения сердечного ритма. Результатом этих осложнений может быть смертельный отек легких.

При выраженной недостаточности клапана аорты, возникающей остро при травме или инфекционном эндокардите, левый желудочек быстро теряет способность к дилатации, диастолическое давление в нем быстро повышается, одновременно нарастает давление в левом предсердии и легочных капиллярах.

Недостаточность аортального клапана : Физикальное обследование.

При обследовании больного следует выявить причины, предрасполагавшие к развитию недостаточности клапана аорты, такие как синдром Марфана, ревматический спондилит, сифилис, гипертоническая болезнь, дефект межжелудочковой перегородки. У больных с изолированной недостаточностью клапана аорты даже до обследования сердца можно заметить дрожание туловища и качающиеся движения головы в такт каждой систоле. В области расположения больших артерий можно видеть резкую их пульсацию. Характерным для чистой недостаточности клапана аорты являются быстро нарастающий пульс "водного удара", который внезапно спадает одновременно с быстрым понижением артериального давления во время поздней систолы и диастолы (пульс Корригена), а также прекапиллярный пульс (пульс Квинке) - попеременное покраснение и побеление кожи у основания ногтей при надавливании на верхушку ногтя. Резкий, подобный пистолетному выстрелу, шум выслушивается над бедренной артерией. При легком давлении стетоскопом на области бедренной артерии выслушивается колеблющийся шум Дюрозье.

Пульсовое артериальное давление повышено, при этом систолическое давление иногда достигает 300 мм рт. ст., а диастолическое понижено. Измерить артериальное давление с помощью сфигмоманометра не всегда возможно вследствие того, что систолический тон выслушивается до полного сдувания манжетки. В этих случаях следует помнить, что уровень давления, регистрируемый .при резком затихании тонов Короткова, наиболее точно совпадает с истинным уровнем диастолического артериального давления, регистрируемым при его интраартериальном измерении. Выраженность недостаточности клапана аорты не всегда прямо коррелирует со значениями пульсового давления; выраженная недостаточность может наблюдаться у больных со значениями артериального давления 140/60 мм рт. ст. По мере прогрессирования болезни конечное диастолическое давление в левом желудочке значительно повышается, при этом диастолическое артериальное давление также может повышаться, поскольку величина диастолического давления в аорте не может быть ниже конечно-диастолического давления в левом желудочке.

Верхушечный толчок смещен латерально и книзу. У больных с чистой недостаточностью клапана аорты левый желудочек гипердинамичен, значительно выделяются систолическое расширение и последующее сокращение верхушки. Это резко контрастирует с наблюдаемым при выраженном стенозе устья аорты замедленным систолическим толчком. Вдоль левой границы грудины часто пальпируется систолическое дрожание. Выраженное систолическое дрожание может пальпироваться и в области яремной ямки, оно передается кверху вдоль сонных артерий. Это дрожание и сопутствующий ему систолический шум являются следствием значительного увеличения кровотока через аортальное кольцо и не обязательно свидетельствуют о наличии сопутствующего стеноза устья аорты. У многих больных с чистой недостаточностью клапана аорты или у больных с комбинацией стеноза устья аорты и недостаточности клапана пальпация или непрямая регистрация артериального пульса на сонных артериях выявляют его двухфазность: две систолические волны разделяются впадиной.

У больных с выраженной недостаточностью тон закрытия клапана аорты обычно ослаблен или отсутствует. Непрямая регистрация каротидного пульса не всегда выявляет четко ограниченное углубление. III сердечный тон, как правило, выслушивается, IV тон - изредка. Часто можно выслушать громкий тон систолического изгнания, представляющий собой следствие резкой дилатации аорты под действием значительно увеличенного ударного объема.

Диастолический шум при недостаточности клапана аорты обычно высокочастотный, дующий, имеет убывающий характер. Лучше всего он выслушивается в области третьего межреберья слева. У больных с незначительно выраженной недостаточностью этот шум короткий, однако по мере увеличения степени недостаточности становится громче и продолжительнее. У больных с чистой недостаточностью клапана он голодиастолический. Если шум мягкий, он лучше всего выслушивается с помощью диафрагмы стетоскопа в положении больного сидя, с наклоном кпереди, при задержке дыхания в фазе форсированного выдоха. По мере увеличения интенсивности этого шума он начинает иррадиировать, в основном вниз, в область края грудины. У больных с недостаточностью клапана аорты, вызванной первичным поражением клапанов, диастолический шум обычно громче вдоль левой границы грудины. Однако диастолический шум убывающего типа лучше всего выслушивается вдоль правой границы грудины. Это свидетельствует о том, что недостаточность вызвана дилатацией края аорты или его аневризмой. "Воркующий" или "мурлыкающий" диастолический шум свидетельствует о вывороте створки клапана аорты и ее вибрации в регургитирующем потоке крови. Диастолический дующий шум вдоль левого края грудины чаще всего вызывается недостаточностью клапана аорты, а не недостаточностью клапана легочного ствола и обычно сопровождается периферическими признаками недостаточности клапана аорты, такими как увеличение пульсового давления или резко спадающий пульс. С другой стороны, шуму Грехема-Стилла при недостаточности клапана легочного ствола обычно сопутствуют признаки выраженной легочной гипертензии, включающие громкий легочный компонент II сердечного тона. Кроме того, фонокардиограмма выявляет, что шум при недостаточности клапана аорты начинается вместе со II тоном аортального клапана и поэтому появляется несколько ранее, чем шум при недостаточности клапана легочного ствола.

Среднесистолический шум изгнания обычно лучше всего выслушивается на основании сердца, он передается в область яремной ямки и вдоль сонных артерий. Этот шум может достигать звучности градации V/VI; он не свидетельствует о наличии органической обструкции. Шум высокочастотный, короткий, менее резкий по характеру, чем шум систолического изгнания, выслушиваемый у больных с преобладающим стенозом устья аорты. У больных с аортальной недостаточностью клапана аорты часто выслушивается также шум Флинта - мягкий, низкочастотный, урчащий, Среднесистолический или пресистолический, возникающий вследствие смещения передней створки левого предсердно-желудочкового клапана регургитирующим потоком крови из аорты. Этот шум, однако, не связан с гемодинамически значимой обструкцией наполнения левого желудочка. Время появления и продолжительность шума Флинта коррелируют с тяжестью недостаточности клапана аорты. Как шум Флинта, так и громыхающий шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия лучше всего слышны в области верхушки, однако последний обычно сопровождается громким I сердечным тоном и следует сразу за щелчком открытия левого предсердно-желудочкового клапана, а также более продолжителен, чем шум Флинта. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия у больных с синусовым ритмом часто характеризуется пресистолической акцентуацией. Аускультативные особенности недостаточности клапана аорты становятся более выраженными при изометрической нагрузке, например при интенсивном сжатии руки, когда усиливается системное сопротивление, и уменьшаются при вдыхании амилнитрита, дающего противоположный эффект. Дующий голосистолический шум в области верхушки сердца, проводящийся в подмышечную область, может выслушиваться также у больных с недостаточностью клапана аорты, сопровождающейся выраженной дилатацией левого желудочка и функциональной недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана.

При острой недостаточности клапана аорты повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке может привести к раннему закрытию левого предсердно-желудочкового клапана, при этом возникает мягкий среднесистолический шум S1, который, однако, может и отсутствовать. Пульсовое давление при этом обычно незначительное. Выслушивается также мягкий, короткий диастолический шум.


-Читать далее>>>>


Информация спонсоров раздела для ознакомления:
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта