Окклюзионные сосудистые заболевания имеют множественные причины, которые отличаются по типу вовлеченных сосудов и по этиологии. Как правило, важны две категории факторов:

1) прекращение или значительное снижение кровотока в связи с пристеночной патологией или обструкцией внутрипросветного кровотока (например, при остановке мигрирующего тромба или инородных частиц, таких как жир или воздушные пузырьки);

2) in situ тромбоз или значительно сниженный поток, который может возникнуть в результате патологической динамики кровообращения или снижения текучести, или повышенной свертываемости самой крови. Тем не менее, сложно соотнести окклюзию сосудов с каким-либо одним фактором, поскольку зачастую действуют множественные причины. Пристеночные изменения и тромбофилические факторы обычно сосуществуют. Тромбофилические факторы обнаружены в значительной части случаев с артериальными ишемическими инсультами (20-50%) и синовенозными тромбозами (33-99%) (Barnes et al., 2004; Kirkham и Hogan, 2004), но они, вероятно, требуют наличия других факторов в многофакторной этиологии (Chan и deVeber, 2000; Ganesan et al., 2003).

В связи с запутанностью множественных факторов, попытки классификации были основаны на разных параметрах, таких как патогенез (Chabrier et al., 2000) или этиология (Striiter et al., 2002). Wraige et al. (2005) предложили этиологическую классификацию ишемического инсульта с разделением на восемь подтипов, применимую у детей: серповидно-клеточная анемия; кардиоэмболический тип; болезнь моямоя; шейное расслоение; стено-окклюзионная церебральная артериопатия; другие определенные этиологии; множественные вероятные/возможные причины; неопределенные этиологии. Доля различных причинных факторов зависит от исследуемой популяции и времени изучения.

В обзоре 198 случаев в девяти опубликованных работах (Wraige et al., 2005) наиболее распространенными причинами явились серповидно-клеточная анемия в 8,7%, сердечная эмболия в 13,2%, синдром моямоя в 7,9%, артериальная диссекция в 4,7% и церебральные артериопатии в 6,9% случаев. В недавних работах Bowen et al. (2005) в шести из 27 случаев этиология осталась невыясненной, тогда как расслоение наблюдалось в пяти, коагулопатия в четырех, эмболия в четырех, серповидноклеточная анемия в трех, васкулит в трех и другие причины также в трех случаях. Частота идиопатических инсультов различается в зависимости от объема проведенных исследований.

Недавняя работа подтвердила, что истинно идиопатические инсульты являются относительно редкими, когда проводится полное обследование. Течение церебральных артериопатий недавно было изучено на 43 случаях (Danchaivijitr et al., 2006). Признаки прогрессирования артериального заболевания были обнаружены у 12 пациентов, у трех из которых имелись рецидивы. В 11 случаях наблюдалась хроническая стабильная артериопатия. Улучшение показателей нейровизуализации наблюдалось в течение шести месяцев у шести детей с диагнозом транзиторной церебральной артериопатии, и 17 дополнительных случаев были отнесены к той же категории по клиническим критериям. Рецидивов не было ни в одном из 24 случаев. У 12 из этих 24 детей в недавнем анамнезе отмечалась ветряная оспа.

Основные причины ишемического инсульта у детей перечислены в таблице ниже, а некоторые из наиболее распространенных будут рассмотрены ниже. Далее последовательно рассмотрены кардиальные причины и артериальные мальформации (первичные или вторичные).

Причины инсультов меняются в зависимости от возраста проявления. У новорожденных детей особенно важны перинатальные факторы, инфекции и обезвоживание. У старших детей основными факторами являются хронические заболевания, инфекции и тромбоз вследствие центральной катетеризации (deVeber et al., 2001).

а) Кардиоэмболические причины. Расстройства сердечно-сосудистой системы, являющиеся причиной четверти случаев церебральной ишемии мозга, в большинстве развиваются по кардиоэмболическому механизму. Их частота снизилась в результате лучшего и раннего лечения врожденных цианотичных кардиопатий (deVeber et al., 2001; Sebire et al, 2005). Часто присутствуют дополнительные факторы риска, включая анемию, имеющуюся в 40% случаев (Ganesan et al, 2003) и тромбофилические факторы (Strater et al., 1999). Анатомические дефекты являются самыми распространенными факторами, тогда как аномалии ритма сердца реже являются причинами инсульта у детей. При врожденных цианотичных кардиопатиях около 90% острых сосудистых расстройств развивается у детей с тетрадой Фалло или транспозицией крупных сосудов.

Окклюзии крупных артериальных стволов с обширными, часто кистозными размягчениями, обычно поражают супратенториальные отделы мозга. Около 20% пациентов остаются с задержкой умственного развития. Инфаркты могут возникнуть спонтанно, особенно у детей до двухлетнего возраста (Pellicer et al., 1992) и часто появляются после приступа цианоза и диспноэ. Дети с низким содержанием гемоглобина в крови имеют повышенный риск артериальных повреждений, тогда как высокий гематокрит характерен при венозных тромбозах. Гипоксемия, диагностические процедуры и операции на сердце создают дополнительные риски в результате воздушной эмболии или других осложнений (Furlan и Breuer, 1984). Инфаркт также может быть результатом эмболии из-за бактериального эндокардита. У пациентов с врожденным лево-правым шунтом инсульт может возникнуть в результате эндокардита, и он также может встречаться у детей с ревматическими пороками сердца. В последних случаях эмболия возникает в связи с аритмией. Пролапс митрального клапана является относительно распространенной семейной патологией (Greenwood, 1984).

Предполагают, что это расстройство редко становится причиной ишемических атак у детей (Jackson et al., 1984) и его роль до сих пор неясна. Они могут вовлекать любые области, включая ретинальные сосуды и обычно имеют транзиторный характер. Необходимо систематически искать миксому левого предсердия. Противосвертывающая терапия может быть эффективной в предупреждении эмболии у пациентов с высоким уровнем риска.

б) Структурные сосудистые аномалии:

1. Расслоение артериальной стенки. Это поражение стало частой причиной «идиопатического» инсульта, что отражается в возрастающем количестве сообщений (Chabrier et al., 2003; Lasjaunias et al., 2005). Расслоение часто различается в связи с источником и временем исследования. Оно обнаружено среди 19% ишемических инсультов в исследованиях Bowen et al. (2005) и в 4,7% случаев из обзора Wraige et al. (2005). Может вовлекаться как передний, так и задний бассейн кровообращения, но расслоение, видимо, наиболее характерная причина инсультов в бассейне задней мозговой артерии. Fullerton et al. (2001) провели обзор 118 случаев в 79 публикациях с 75 передними и 43 задними расслоениями. Число мальчиков преобладало над девочками во всех работах, и уровень расслоения чаще всего наблюдался в С2-С3 (в 53%).

Шейные сосуды поражались чаще, чем внутричерепные стволы. Следовательно, необходима визуализация сосудов шеи. В одном из исследований (Schievink et al., 1994b), у 11 из 18 пациентов в возрасте до 18 лет выявлялось расслоение шейных сосудов. Ganesan et al. (2002) обнаружили шейные расслоения в 10 из 20 случаев инсультов в заднем бассейне, и аномалии шейного отдела позвоночника могут служить одним из факторов. Иногда возникают множественные расслоения (Lasjaunias et al., 2005). Травмы шеи или лица, даже на вид незначительные, являются частой причиной расслоения и даже сильные усилия (например, мышечные) могут играть роль (Camacho et al., 2001).

В некоторых случаях клинические особенности дают основания заподозрить диагноз. Односторонняя головная боль, иногда явно по типу мигрени, имеется в половине случаев. Транзиторные ишемические приступы и боль в шее могут быть продромальными симптомами. Имеются также сообщения о кривошее (Grosso et al., 2002). Такие признаки и симптомы, в дополнение к предшествующей травме (часто незначительной), должны вызвать предположения. Доплеросонография может подтвердить клинический диагноз визуализацией значительного стеноза или окклюзии. На МРТ лучше видны истонченные стенки сосудов и/или интрамуральные гематомы. Поперечные срезы в области шеи могут показать очевидный тромб в сонных или позвоночных артериях. Ангиография точно указывает место и тип поражения. Часто развивается реканализация. Важность распознавания расслоения заключается в возможности предупреждения дальнейших ишемических приступов, возникающих в результате миграции эмбола от тромба из области расслоения. Антикоагулянтная терапия рекомендуется для профилактики миграции эмбола.

Ни в одном из 32 случаев лечения антикоагулянтами (Sturzenegger, 1995) не отмечено существенного ухудшения. Однако доступны только эмпирические доказательства.

2. Болезнь моямоя. Болезнь моямоя является медленно прогрессирующим стенозом и облитерацией крупных сосудов основания мозга. Поражается главным образом супраклиновидный сегмент внутренних сонных артерий и начальная часть средней или передней мозговой артерии, реже задние мозговые артерии. Воспалительная инфильтрация отсутствует, но обычно имеется истончение интимы с выраженным стенозом. В связи с медленным течением развивается обширное коллатеральное кровообращение в области базальных ганглиев, и формируются множественные анастомозы между внутренней и наружной сонными артериями. Эта сеть дает туманную картину на ангиографии, названную моямоя японскими исследователями. Заболевание распространено среди японцев и корейцев, но может встречаться повсеместно, поражая мальчиков чаще, чем девочек в соотношении 3:2 (Gordon и Isler, 1989). Пятьдесят процентов пациентов не достигают возраста 10 лет на момент начала заболевания. Кровотечение является редким проявлением до возраста 16 лет.

У большинства детей начало внезапное, с припадками, транзиторными ишемическими атаками или инсультами в супратенториальной локализации. Инсульты приводят к гемиплегии, монопарезам или иной патологии. Хорея может быть основным проявлением (Watanabe et al., 1990). Моямоя является хроническим заболеванием, при котором повторные сосудистые расстройства возникают почти неизбежно. Транзиторные ишемические приступы с короткими эпизодами гемиплегии, дизестезии или гемианопии без потери сознания могут быть неоднократными (Fukuyama et al., 1992). Им могут предшествовать гиперпноэ, и во время ЭЭГ нельзя требовать от таких пациентов усиленного дыхания (Allen et al, 1976). Реактивность кровеносных сосудов к СО, ослаблена (Tatemichi et al., 1988). Через несколько лет наступает стойкая слабость, и пациенты могут остаться с двусторонней слабостью, эпилепсией и умственной отсталостью. При нейровизуализации можно увидеть сначала одиночные крупные инфаркты, но наиболее характерны множественные ишемизированные участки.

Многочисленные сосуды в базальных областях могут быть продемонстрированы на MPT (Watanabe et al., 1990). Доказательным исследованием служит ангиография.

Моямоя является скорее синдромом, чем самостоятельной единицей и может быть идиопатическим или вторичным при множественных расстройствах. Идиопатические формы, иногда семейные, чаще всего встречаются в Японии, но ни один путь передачи не был установлен (Mineharu et al., 2006; Seol et al., 2006). Хотя несколько локусов было определено на хромосомах 8q, Зр, 6q и 17q (Sakurai et al., 2004), ни один локус до сих пор не получил подтверждения (Namba et al., 2005). Вторичная моямоя возникает в результате прогрессирующей обструкции артерий вилизиева круга (Scott et al., 2004). Причины включают серповидно-клеточную болезнь, нейрофиброматоз с (или без) хиазмальной глиомы, облучение черепа, хронический базилярный менингит, гомоцистинурию (van Diemen-Steenvoorde et al., 1990) и синдром Дауна (Fukuyama et al., 1992). При вторичных формах характерным является вовлечение периферических сосудов и возможное сочетание с вазоренальной артериальной гипертензией (Jansen et al., 1990).

Медикаментозное лечение первичной моямоя имеет ограниченную эффективность. Внутривенные блокаторы кальциевых каналов эффективны при остром повышении перфузии (Hosain et al., 1994). Целесообразно длительное применение в сочетании с аспирином, хотя ценность такой терапии не доказана. Реваскуляризация пораженных областей используется широко, особенно в Японии. Используются как экстракраниальные, так и внутричерепные шунтирующие операции прямыми и непрямыми методами, такими как энцефалодуромиосинангиозис (укладка поверхностной височной артерии на поверхность коры мозга), способствующие формированию анастомозов между бассейнами наружной и внутренней сонных артерий. Оценка результатов затруднена в связи с отсутствием сравнительных исследований. Fung et al. (2005) изучили 1448 опубликованных случаев и сделали заключение, что оба вида операций были безопасными и сопровождались симптоматическим улучшением со снижением или исчезновением транзиторных ишемических приступов (ТИП) или инсультов, хотя воздействие на внутричерепное кровообращение, оцененное с помощью ангиографии, в лучшем случае было умеренным.

Ishikawa et al. (1997) продемонстрировал то же самое на небольшом объеме тщательно исследованных случаев. Предполагалось, что в долгосрочной перспективе это предупредит возникновение новых ишемических приступов, и сообщалось об удовлетворительных результатах как в Японии, так и западных публикациях (Ross et al., 1994; Imaizumi et al., 1998; Scott et al., 2004). Недавно Sainte-Rose et al. (2006) сообщили о хороших результатах при выполнении нескольких фрезевых отверстий в костях черепа над областью поражения. Ингаляции 100% O₂ в случаях ТИПов предупреждает замедление записи ЭЭГ и вероятно, клинически эффективно (Fujiwara et al., 1996).

РНАСЕ (или PHACES) синдром также был отмечен в сочетании с множественными сосудистыми аномалиями и проявляется в виде ишемических артериальных инсультов у некоторых детей (Drolet et al., 2006).

3. Фибромышечная дисплазия. Фибромышечная дисплазия внутренней сонной артерии может вызывать транзиторные ишемические приступы и инсульты (Chiu et al., 1996). При ангиографии виден неравномерно суженный сосуд в виде нитки-бусинки. Внутричерепное поражение сонной артерии встречается редко. Расстройство может быть многоочаговым, особенно с вовлечением почечных артерий, в результате приводящее к артериальной гипертензии.

4. Нейрофиброматоз тип I. Нейрофиброматоз может также поражать шейные или внутричерепные артерии, а также почечные артерии. Передний бассейн поражается наиболее часто. Ангиография указывает на неравномерное сужение сонной артерии, распространяющееся до бифуркации и исходящее из главных ветвей. Могут развиваться ТИПы, преходящая слепота и инсульты. Инсульты также могут возникать в связи с артериальной гипертензией без специфического вовлечения мозговых артерий (Pellock et al., 1980). Показано профилактическое лечение аспирином и антиагрегантами. Успешно была использована ангиопластика (чрескожная или иным методом) (Van Damme et al., 1999; Slovut и Olin, 2005).

5. Транзиторная мозговая артериопатия. Эта картина может быть распространенным расстройством в мозговых артериях, ответственных за инсульты. В основном она поражает сосуды переднего бассейна. Характерны ишемические эпизоды, проявляющиеся обычно в виде ТИПов (Chabrier et al., 1998, 2000), но иногда в виде инсультов (Imamura et al., 2004) с острой гемиплегией. Рецидивы возникают в течение следующих нескольких дней или недель, самое позднее через три месяца после первого эпизода. При нейровизуализации выявляется несколько подкорковых очагов патологического сигнала в базальных ганглиях или внутренней капсуле. Патология может быть распознана при повторных ангиографиях, на которых отмечается присутствие множественных стенозов или сегментарных сужений нескольких сосудов, в основном проксимальной части, со временем меняющих вид и расположение. Зачастую число и тяжесть поражений в первое время увеличивается, с последующим исчезновением, улучшением или стабилизацией на протяжении месяцев.

Частота данного состояния неизвестна. Chabrier et al. обнаружили связь с 9 из 24 эпизодов инсультов у новорожденных и младенцев.

Причины не установлены. Были высказаны предположения о воспалительном механизме. Эти случаи во многом сходны с артериитом, сочетающимся с вирусной инфекцией, особенно с ветряной оспой и действительно, в предыдущий год в анамнезе часто отмечалась ветряная оспа (Danchaivijitr et al., 2006). Вероятно, могут быть вовлечены и другие вирусы: Ribai et al. (2003) сообщали о случае у 18-месячного ребенка с такой же клинической картиной, при которой была выявлена энтеровирусная РНК в ликворе. Роль лекарственных средств, особенно фенилпропаноламина, была подтверждена в некоторых транзиторных случаях (Le Coz et al., 1988; Forman et al., 1989).

в) Инфекционные васкулиты. Зарегистрированы случаи окклюзии или инсультов, сочетающихся с шейной лимфаденопатией или хроническими глоточными инфекциями. Некротизирующий фасциит, вторичный при инфекциях зубов (Bush et al., 1984; Duong и Wenger, 2005), может привести к односторонней или даже двусторонней окклюзии сонных артерий. Показана усиленная антибиотикотерапия. Васкулит в результате менингита описан в отдельной статье на сайте.

В ходе некоторых вирусных инфекций наблюдалась острая гемиплегия артериального происхождения. Основным причиной является вирус ветряной оспы. Типичный синдром имеет внезапное начало в виде гемиплегии с противоположной стороны по отношению к стороне пораженной Herpes zoster ophthalmicus (Leis и Butler, 1987; Joy et al., 1989). Предполагается непосредственное распространение вируса из ганглия тройничного нерва к соседней сонной артерии. В отдельных случаях отмечался диффузный артериит, вероятно, вирусного происхождения. Похожее осложнение зарегистрировано при ветряной оспе (Caekebeke et al., 1990; Bodensteiner et al., 1992; Danchaivijitr et al., 2006). В качестве возможной причины назывались и другие вирусы, например, парвовирус В18 (Guidi et al., 2003).

ВИЧ инфекция может вызвать тяжелую артериопатию, часто с развитием аневризм (Patsalides et al., 2002). Ganesan et al. (2003) обнаружили, что только у 21% из 185 детей, страдающих СПИДом, регистрируются нормальные ангиографические показатели, подтверждающие частоту повреждения артерий при этом состоянии.

Другие воспалительные васкулиты. Васкулит Такаясу может иметь инфекционное происхождение, акцентировалось отношение к туберкулезу, хотя причина остается неизвестной. Заболевание в 90% случаев встречается среди девочек. Вовлечение мозга встречается у 5-10% пациентов, обычно приводящее к острой гемиплегии. Патология редко встречается у новорожденных или у маленьких детей (Morales et al., 1991; Seko, 2007). Диагноз может быть заподозрен при отсутствии пульса лучевой артерии или при расширении аорты, видимом на рентгеновских снимках грудной клетки. В одном из личных случаев при МРТ было выявлено истончение стенки аорты у трехлетней девочки. Для точного диагноза требуются ангиография и биопсия. В течение острой начальной стадии показано иммуносупрессивная терапия с преднизоном.

Воспалительные васкулиты неясной этиологии встречаются при красной волчанке и нодозном артериите, геморрагической пурпуре Шенлейна-Геноха и крапивнице. В редких случаях в эту группу может входить обусловленный действием лекарственного препарата ангиит (Wakamoto et al., 2006). Имеются зарегистрированные случаи изолированного или первичного артериита ЦНС у взрослых (Moore, 1989), а недавно и у детей (Barron et al., 1993; Benseler et al., 2005, 2006). В соответствии с обзором Lanthier (2002) 10 случаев, процесс может поражать преимущественно малые сосуды или средние сосуды с разной патологией (соответственно негранулематозной и гранулематозной). Клинически тип малых сосудов протекает с головной болью, судорогами, многоочаговой неврологической симптоматикой и прогрессирующим ухудшением, с многочисленными участками повышенного сигнала на МРТ. Форма с поражением сосудов среднего калибра чаще характеризуется ишемическими или геморрагическими инсультами и может иметь лучший прогноз с менее частыми рецидивами. В критерии диагноза входят сегментарное сужение артерий на ангиографии (Aviv et al., 2006), хотя этот признак не является постоянным или специфическим; исключение системных воспалительных процессов или инфекций; и сосудистое воспаление, выявленное при лептоменингеаль-ной/паренхиматозной биопсии (Moore, 1989; Arroyo et al., 2005).

Последнее имеет важное значение для диагностики случаев с отрицательным результатом ангиографии, которые были представлены у 12 из 42 случаев у взрослых (Benseler et al., 2006). Лечение проводится только стероидами или в комбинации с циклофосфамидом или азатиоприном (Lanthier et al., 2001). Попытки лечения могут быть также оправданы у детей с необъяснимыми неврологическими заболеваниями даже при отсутствии ангиографических аномалий (Vanderzant et al., 1988), хотя продемонстрированные случаи у детей бывают редко.

Сходная клиническая и рентгенологическая картина с относительно благоприятным течением может возникнуть в результате применения лекарств, таких как кокаин (Levine и Welch, 1988), амфетамины и симпатомиметики (Le Coz et al., 1988).

Метаболические расстройства и редкие генетические состояния, такие как мутации коллагена являются редкими причинами.

г) Инсульты в результате первичных патологических физических свойств крови. В эту группу входят гематологические и метаболические нарушения. Общепризнано, что основной патологией в данной группе является серповидно-клеточная болезнь. Тем не менее, даже если первичная патология при этом состоянии внутрисосудистая, непосредственной причиной инсульта является сосудистое нарушение, вызванное генетическим дефектом гемоглобина.

1. Серповидно-клеточная болезнь. Наследственные гемоглобинопатии, особенно серповидно-клеточная болезнь, являются причиной неврологических нарушений у некоторых средиземноморских и африканских этнических групп. Хотя механизмы не вполне изучены, имеют значение как выработка серповидноклеточных форм эритроцитов, так и сама анемия. Серповидные клетки прикрепляются к эндотелию и запускают каскад активированных воспалительных клеток и факторов свертывания крови, в конечном итоге приводя к образованию тромбов. Основные мозговые артерии сужены или облитерированы в результате пролиферации интимы и фрагментации. Ишемия мозга, по всей видимости, в основном связана с окклюзией крупных мозговых сосудов. Однако может присутствовать и определенное поражение микроциркуляторного русла (Huttenlocher et al., 1984). Менее важно ограничение капиллярного кровотока в результате выработки серповидной формы эритроцитов, но оно может объяснить некоторые неврологические проблемы. Низкий уровень кровотока нормализуется при переливании крови. Нетравматическая жировая эмболия является возможной причиной инсульта у пациентов, страдающих серповидно-клеточной болезнью (Horton et al., 1995).

Существуют также доказательства сладж-феномена в мелких сосудах и гиперемии в результате анемии, способствующей гемодинамической недостаточности (Prengler et al., 2002).

С клинической точки зрения неврологические осложнения связаны главным образом с сосудистыми заболеваниями и включают инсульты, ТИПы и кровотечения. Однако возможны и другие неврологические осложнения, включая менингиты, кому, синовенозный тромбоз и рецидивирующую лейкоэнцефалопатию в результате гипертензии и судорог, которые возникают у 12-14% детей с серповидно-клеточным заболеванием (Prengler et al., 2005). Инсульты развиваются у 20-30% пациентов; обычно они становятся явными до пятилетнего возраста, проявляясь головными болями, судорогами и расстройствами поведения. Инсульты рецидивируют в двух третях случаев при отсутствии лечения. Они менее характерны при серповидно-клеточной анемии (Fabian и Peters, 1984). Кроме этого характерны скрытые инфаркты (Adams, 1995). Steen et al. (2003b) систематически наблюдали поражения мозга у 146 детей с серповидно-клеточной болезнью, оценивая МРТ и МРА в возрасте 10,5 лет. Они обнаружили патологию на MPT у 46% и васкулопатию на МРА у 64% исследованных пациентов. МР патология включает кистозные инфаркты, энцефаломаляцию, атрофию и лейкоэнце-фалопатию. МРА указывало на сосудистую патологию в диапазоне от легкой извилистости и расширения до тяжелого стеноза и окклюзии.

Изредка неврологические симптомы возникают у пациентов с признаками серповидно-клеточной болезни, часто во время стрессов, но легкая патология мозговых сосудов обнаруживалась у некоторых гетерозигот по серповидно-клеточным чертам (Steen et al., 2003).

Окклюзия сосуда наиболее часто встречается у детей в возрасте 2-5 лет и может сопровождаться серповидно-клеточными кризами. Однако существенная доля инфарктов остается нераспознанной (Adams, 1995). При развитии клинических инсультов характерны очаговые и генерализованные припадки. Гемиплегия или другие признаки очагового неврологического дефицита являются основными симптомами. Они могут быть временными или необратимыми. Типичны множественные повреждения в конечном итоге способные привести к деменции, эпилепсии и псевдобульбарному синдрому. Внутричерепное кровоизлияние нехарактерно для детей, но дает высокий уровень смертности. Дополнительные независимые факторы риска включают первичные ТИПы, низкую концентрацию гемоглобина, недавний острый грудной синдром, повышенное кровяное давление и определенные гаплотипы.

Серповидно-клеточное заболевание является главным среди детей африканского происхождения с неврологическими симптомами, хотя они лишь в редких случаях бывают первым проявлением. Диагноз подтверждается при демонстрации патологического гемоглобина. Степень повреждения мозга лучше всего оценивать на МРТ, на котором можно увидеть одну или несколько областей гипоэхогенности или атрофии, или и то, и другое. Диффузионная и перфузионная МРТ может подтвердить патологию мозгового кровотока (Kirkham et al., 2001; Prengler et al., 2005). Присутствует четкое соответствие между результатами МРТ и клиническими проявлениями ишемического повреждения. Glauser et al. (1995) обнаружили, что 12 из 13 пациентов с нормальными данными МРТ были здоровы с неврологической точки зрения и в анамнезе отсутствовали острые неврологические приступы. Armstrong et al. (1996) определили МРТ патологию в 17,9% из 194 детей. Дети с бессимптомными инфарктами, часто локализованными в краевой зоне распределения на МРТ, существенно хуже выполняли тесты познавательных способностей, чем дети без отклонений на МРТ (DeBaun et al., 1998). Дети с клиническими инсультами в анамнезе имели худшие результаты, чем имевшие только изменения на МРТ.

Конвенционная МРТ не рекомендуется. МРА показывает стеноз, часто поражающий несколько артерий крупных или средних размеров, поэтому часто развивается картина по типу болезни моямоя. Имеются сообщения о множественных аневризмах (Overby и Rothman, 1985), не наблюдавшихся, однако, до 15 лет. Транскраниальные измерения усредненной по времени скорости кровотока в дистальных сонных артериях и основных мозговых артериях при допплерографии надежно показывают высокий уровень кровотока и хорошо коррелируют с данными ангиографии (Adams, 1995). Патологическая скорость коррелирует с развитием неврологических осложнений, включая инсульты и судороги (Prengler et al., 2006) и может прогнозировать возникновение инсульта (Adams et al., 2001).

Лечение острых сосудистых расстройств у пациентов с диагностированной серповидно-клеточной болезнью включает быструю гидратацию, немедленное назначение кислородотерапии для поддержания сатурации на уровне 96-99% и немедленное переливание эритроцитарной массы для коррекции любой анемии менее 10 г/дл снижения гемоглобина S до 30%. КТ и МРТ должны быть выполнены для исключения внутричерепного кровотечения и возможного сочетания с другой патологией, такой как разрыв или синовенозный тромбоз (Kirkham и DeBaun, 2004).

Профилактика рецидивов является следующим шагом. Рецидивирующие инсульты можно предотвратить регулярными гемотрансфузиями, поддерживая уровень гемоглобина А выше 60% (Prohovnik et al., 1989; Pegelow et al., 1995). Соблюдение режима существенно уменьшает частоту дальнейших инсультов и других приступов, таких как острый грудной синдром или другие сосудисто-окклюзионные состояния. Hankins et al. (2005а) обнаружили, что частота острого грудного синдрома снизилась с 1,3 до 0,1 эпизода на пациента в год. Переливание препаратов крови также улучшает развитие вылеченных детей и физические силы в целом (Wang et al., 2005). Основной проблемой является перегрузка железом в дополнение к практической проблеме повторных переливаний крови. Редкие осложнения, такие как внутричерепные кровоизлияния, сопровождающиеся гипертензией, встречаются у детей с избыточными трансфузиями (Prohovnik et al., 1989) и похожий синдром наблюдался у пациентов с талассемией после многочисленных переливаний крови (Wazi et al., 1978). Продолжительность лечения не установлена, но рецидивы наблюдались через три года после прекращения трансфузий, и может потребоваться пожизненное лечение, поэтому в настоящее время ведутся поиски безопасного и более практичного профилактического лечения.

Терапия гидроксиуреа, как было показано, стимулирует синтез фетального гемоглобина, улучшает анемию и обеспечивает снижение частоты трансфузий (de Montalembert et al., 1997; Teixeira et al., 2003). Продолжительное лечение, вероятно, безопасно и эффективно (Hankins et al., 2005b). Однако существенная доля пациентов не имели или имели лишь слабый ответ, и фактическое значение этого лекарства, также как продолжительной толерантности, еще предстоит установить. Следует избегать гипервентиляции во время проведения ЭЭГ, так как это может вызвать инсульт (Allen et al., 1976), а апноэ также сопровождалось этим осложнением (Robertson et al., 1988).

2. Тромбофипические факторы. К этим факторам относятся антитромбин, протеин С, протеин S, плазминоген, фактор V Лейдена, протромбиновый ген G20210A, дисфибриногенемия, антифактор V, антифосфолипидные антитела, включая волчаночный антикоагулянт и антитела к антикардиолипину (Levine et al., 1990), гомоцистинемию и гиперпротеинемию (а) и дополнительную роль могут играть повышенные липопротеины, полицитемия, железодефицитная анемия и дисфункция тромбоцитов. Имеются сообщения об инсультах артериального происхождения при недостаточности протеина С и S (van Kuijck et al., 1994; Schoning et al., 1994; Simioni et al., 1994; Kennedy et al., 1995) и с резистентностью к активированному протеину С (Nowak-Gottl et al., 1996). В трети случаев (Abram et al., 1996) были обнаружены высокие уровни триглицеридов, низкий холестерин ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) и сниженный уровень холестерина ЛПВП (липопротеиды высокой плотности). Тем не менее, до сих пор остается неясным, в каких случаях и насколько часто тромбофилические факторы являются непосредственной причиной (Barnes et al., 2004).

Heller et al. (2003) сделали вывод, что только недостаточность протеина С, которая может носить вторичный характер в связи с инсультом и должна быть верифицирована через шесть месяцев (Dusser et al., 1988), имеет независимую связь с венозным тромбозом. Мутация фактора V Лейдена, которая является наиболее частой наследственной причиной венозного тромбоза (Svensson и Dahlback, 1994; Nowak-Gottl et al., 1996), также может приводить к артериальному тромбозу у новорожденных и даже на этапе позднего эмбрионального периода (Thorarensen et al., 1997). Hartfield et al. (1997) предположили, что железодефицитная анемия может быть важным этиологическим фактором при инсульте и доложили о шести случаях, в трех из которых были артериальные инфаркты. Первичный антифосфолипидный синдром был обнаружен у многих детей с цереброваскулярными ишемическими эпизодами (Angelinietal., 1994; Schoning et al., 1994), и даже у новорожденных, но его оценка варьирует (Gobel, 1994; Takanashi et al., 1995). Имеются сообщения о связи с человеческим лейкоцитарным антигеном HLA В51 (Mintzetal., 1992).

Роль протромбиновых факторов, вероятно, менее важна в случаях артериального тромбоза, чем при венозном тромбозе (Chan и deVeber, 2000).

Тромбофилические факторы проявляются в большей степени основным состоянием, нежели единственной причиной, и действуют в основном в комбинации с другим нарушением.

3. Другие факторы риска. Включают в себя нейрокожные расстройства, особенно нейрофиброматоз I типа, синдром Дауна, травму и бактериальные или вирусные инфекции. Генетические факторы, вероятно, имеют значение, но отсутствует точная характеристика (Kirkham и Hogan, 2004). В качестве возможной причины можно рассматривать заболевания соединительной ткани (North et al., 1995). Примерно от трети до половины случаев не имеют факторов риска.

д) Особые проблемы:

1. Артериальная окклюзия травматического происхождения. Поражаются преимущественно сонные артерии шеи и основным повреждением является разрыв. Гемиплегия может быть результатом повреждения сонной артерии, позвоночной артерии или внутричерепных сосудов в связи с растяжением или разрывом артерии. Прямая травма шеи и травма головы и шеи даже средней или легкой степени тяжести, полученные во время физических упражнений и спортивных занятий, способны вызвать тромбоз сонной артерии.

Травма, сопровождающаяся переломом длинных трубчатых костей, может вызвать травматическую жировую эмболию, которая может спровоцировать кому и/или очаговый неврологический дефицит (Jacobson et al., 1986). Жировая эмболия также может осложнять операцию в условиях искусственного кровообращения, панкреатит, остеомиелит и внутривенное введение липидов.

При падении с тупым предметом во рту (Pearl, 1987), и дети с проникающими или даже с тупыми травмами шеи могут повредить сонную артерию. Начало симптомов часто отстает во времени на несколько часов или дней. Гемипарез или другой очаговый дефицит могут иметь транзиторный или персистирующий характер. Любой ребенок с проникающим ранением шеи или травмой миндаликовой пазухи должен наблюдаться для раннего выявления неврологических симптомов. Ультразвуковое и особенно MPA-исследование сосудов проводятся для обнаружения и определения наличия и характера травмы (Ofer et al., 2001). Хирургическое вмешательство показано в случаях разрыва или серьезных повреждений. Профилактическое назначение антикоагулянтов может быть предложено в сомнительных случаях, хотя эффективность профилактического лечения не доказана (Samson, 1989). Рассечение артерии, вероятно, является причиной большинства случаев.

Хирургическая травма может привести к гемиплегии: инфаркт переднего бассейна хориоидальной артерии, так называемая «манипуляционная» гемиплегия, является редким осложнением передней височной лобэктомии (Helgason et al., 1987).

Травматическая сонно-яремная фистула является редким осложнением травмы. Ятрогенная травма может привести к тромбозу сосудов головного мозга. Об этом было сообщено при выполнении катетеризации височной артерии (Prian et al., 1978), и я наблюдал несколько случаев инфарктов мозга после катетеризации при врожденных пороках сердца.

Рентгеновское излучение вызывает артериальный стеноз и ишемические повреждения, которые могут иметь транзиторный характер или оставлять долговременные последствия. В некоторых случаях может быть рассмотрен анастомоз между внутричерепной и внечерепной артериальной системами, если стеноз ограничен одним сегментом с нормальными периферическими ветвями.

2. Спинальные артериальные окклюзии. Спонтанные окклюзии спинальных артерий, приводящие к инфарктам спинного мозга, не характерны. Обычно они являются проявлением лежащей в основе сосудистой мальформации.

Прямые или непрямые повреждения спинальных артерий рассматривались в отдельной статье на сайте. Спинальное повреждение является редким осложнением хирургического вмешательства по исправлению коарктации аорты и может привести к тяжелой параплегии или меньшей степени слабости. Это связано с продолжительностью окклюзии аорты и с факторами кровообращения. Похожие проблемы могут возникать при операциях на симпатической цепочке или позвоночнике. Параплегия сосудистого механизма встречается как редкое осложнение катетеризации пупочной артерии или введения лекарств в этот сосуд (Dulac и Aicardi, 1975). Синдром спинальной артерии может встречаться у детей. Клинические проявления включают внезапное или быстрое начало параплегии, сопровождающееся расстройствами поверхностной чувствительности с четким верхним порогом, с характерной разницей между значительным нарушением поверхностной чувствительности и сохраняющейся глубокой чувствительностью (Blennown Starck, 1987). Это связано с сохранением задней половины спинного мозга, который питает задняя спинномозговая артерия, а поражаются пучки, относящиеся к спинному мозгу и мозжечку. Синдром наблюдается после операций на аорте или заднем средостении или вследствие тяжелых гипотензивных эпизодов, ухудшающих циркуляцию в передней спинномозговой артерии.

- Также рекомендуем "Перинатальный инсульт у новорожденного ребенка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2019