Лечение мышечной дистрофии Дюшенна, Беккера у ребенка
Ниже обсуждаются вопросы лечения мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД), но те же принципы могут быть применены и при лечении больных мышечной дистрофией Беккера (БМД).
Мышечная дистрофия Дюшенна (ДМД) тяжким бременем ложится на пациента, его семью и окружение, и положение не ограничивается только вопросами физического состояния. Проблемы поведения, влияние на отношения с сиблингами и родителями, строгие требования к физическому уходу, осуществляемому семьей, требования к образованию, финансовые проблемы родителей и вопрос их трудоустройства, и вопросы выбора профессии пациентом после окончания школы также требуют внимания в течение более или менее длительного времени, потенциально, более двух десятилетий.
В настоящее время нет средства от мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД) или других мышечных дистрофий, но есть возможность различных видов лечения. Раннее развитие контрактур предупреждается при помощи физиотерапии и ношением ортопедических ортезов на голеностопный сустав, комбинация этих методов уменьшает натяжение ахиллова сухожилия и необходимость в хирургическом лечении. Большое значение в минимализации контрактур, особенно тазобедренных и коленных суставов имеет физиотерапия.
В различных учреждениях применяются разнообразные методики, различающиеся вариантами использования ортопедических аппаратов и хирургического лечения с целью облегчить удержание веса и ходьбу.
Большое значение имеет раннее выявление затруднений при чтении и обучении, поскольку эти навыки становятся крайне важны в условиях прогрессирующих двигательных нарушений. Расстройства поведения часто усиливаются вместе с ухудшением моторных функций. Ожирение и запоры становятся серьезными практическими проблемами. Высока частота переломов, даже у пациентов, не получающих кортикостероиды, и необходимо настаивать на использовании ремня безопасности в инвалидном кресле, так как это единственная мера профилактики травматизма.
Остеопороз все чаще активно лечат диетой, если требуется, назначением витамина D, и иногда, когда переломы и костные боли становятся серьезной проблемой,— бифосфанатами (Quinlivan et al., 2005).
У многих пациентов развивается умеренный сколиоз (угол по Коббу >30°) (Kinali et al., 2006). Часто наблюдаются дискомфорт, плохая переносимость положения сидя, нарушения функции дыхания и проблемы образа тела. Оперативное лечение сколиоза обычно выполняется в возрасте 12-16 лет, когда диагностируется прогрессирующий сколиоз, а дыхательные функции еще достаточно сохранны для ведения операционного и послеоперационного периода.
Так как сколиоз может или отсутствовать, или быть легкой степени, и не прогрессировать, что наблюдается почти у четверти пациентов, правильным является индивидуальный подход, а не оперативное лечение почти во всех случаях. Не доказано, что оперативное лечение сколиоза значительно улучшает дыхательные функции или увеличивает продолжительность жизни (Kinali et al., 2006), но в отдельных случаях значительно улучшает ее качество.
Исследования терапии кортикостероидами выявили, что преднизон вызывает небольшое, но значимое увеличение мышечной силы,— больше в дозе 0,75 мг/кг, чем 0,3 мг/кг — максимальное через 3 месяца и сохраняющееся после отмены препарата (Griggs et al, 1993). По результатам этого исследования, при проведении терапии в течении 18 месяцев не было ухудшения, тогда как в контрольной группе наблюдалось ухудшение. Увеличение веса почти на 20% было единственной серьезной проблемой. Ранее было принято ежедневное введение, но выраженность побочных эффектов можно свести к минимуму, назначая недельную дозу в один или два дня, хотя в некоторых случаях при такой схеме, так же как и при ежедневном приеме, мышечная сила все же продолжает снижаться.
Дистрофия Дюшенна. Симптом Гувера.
Другая схема — 10 дней приема препарата и 10 дней перерыв — представляется перспективной с точки зрения снижения выраженности побочных эффектов (Kinali et al., 2002). Лечение должно проводиться с анализом соотношения пользы и побочных эффектов для каждого пациента и его семьи. Часто кортикостероиды назначаются в период частых падений и отменяются при потере способности к самостоятельному передвижению; однако в проводимых в настоящее время клинических исследованиях изучается вопрос, как повлияет на течение заболевания раннее (при постановке диагноза) назначение стероидов и продолжение терапии стероидами после потери способности к передвижению.
Ретроспективное исследование длительного применения дефлазакорта даже после потери способности к самостоятельному передвижению показало, что у пациентов, получавших лечение, отмечались значительно лучшие показатели функции легких, им реже требовалась ночная искусственная вентиляция, меньше помощи при еде и менее выраженный сколиоз, лучшие показатели функции сердца и меньшая потеря веса (Biggar et al., 2006). Отмечено и снижение частоты сколиоза при применении кортикостероидов (Alman et al., 2004).
Внимание нарушениям дыхания необходимо уделять сразу, как только пациент становится прикованным к инвалидному креслу, так как они становятся все более выраженными (Finder et al., 2004). Большое значение имеют раннее применение таких профилактических мер как иммунизация против гриппа и пневмококковой инфекции, дыхательная физиотерапия, раннее применение родителями физиотерапевтических методов лечения в случае развития инфекции. Улучшению результатов лечения способствовали знание симптомов ночной гиперкапнии, ночная полисомнография и применение современных методик искусственной вентиляции (Bach et al., 1987; Finder et al., 2004).
Значительное увеличение выживаемости совпало с введением методик механической вентиляции, но этому способствуют и другие новые методы обеспечения пациента (Eagle et al., 2002; Jeppsen et al., 2003).
Широко распространилась тенденция назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бета-блокаторы при самых ранних симптомах кардиомиопатии (Towbin, 2003). В большинстве случаев при таком подходе очень быстро нормализуются размер левого желудочка и систолическая функция, хотя впоследствии могут развиться клинически значимые побочные эффекты.
В настоящее время исследуются несколько новых методов лечения мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД), включая и клинические исследования на пациентах, но они еще не прошли стадию подтверждения клинической эффективности. Они включают в себя генную терапию, пересадку миобластов, и терапию стволовыми клетками (Dubowitz, 2002). Сообщается, что циклоспорин улучшает клинические функции у детей с мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД) (Sharma et al., 1993), но больших исследований не проводилось, и применение этого препарата остается спорным из-за его побочных эффектов. Для лечения пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД) и преждевременным стоп-кодоном была предложена терапия аминогликозидами.
Аминогликозиды обеспечивают считывание через нонсенс/стоп мутации и таким образом обеспечивают синтез белка. Однако их клиническую эффективность еще предстоит доказать (Wagner et al., 2001). В настоящее время изучается также действие пищевых добавок (например креатина моногидрата), но функциональных улучшений отмечено не было (Tarnopolsky et al., 2004).
Профилактика вторичных осложнений достигается комбинацией нескольких подходов:
• Консультации кардиолога и пульмонолога перед операцией для выбора оптимального метода анестезии (например, общая или местная, или спинальная) и тактики ведения в послеоперационном периоде (необходимость наблюдения в послеоперационной палате).
• Применение пневмококковой вакцины и ежегодная вакцинация против гриппа.
• Инсоляция и сбалансированная диета с обогащением витамином D и кальцием для увеличения твердости костей и снижения риска переломов.
• Физиотерапия для сохранения подвижности и профилактики развития контрактур.
• Контроль веса как профилактика ожирения. Рекомендуется плановая консультация диетолога.
Помимо этого необходимы дополнительные исследования:
• Начиная с возраста 10 лет, пациенты с ДМД и БМД должны регулярно обследоваться у кардиолога на предмет кардиомиопатии; кардиологическое обследование должно выполняться один или два раза в год.
• Женщины-носители старше подросткового возраста должны наблюдаться на предмет кардиомиопатии (Nolan et al., 2003).
• Пациент должен наблюдаться на предмет развития ортопедических осложнений, особенно сколиоза; при необходимости выполняется хирургическое лечение.
• До того, как пациент станет прикованным к инвалидному креслу (обычно в возрасте 9-10 лет) должны быть обследованы основные функции легких.
• Обследование у детского пульмонолога дважды в год после того, как пациент стал передвигаться в инвалидном кресле или при снижении жизненной емкости легких ниже 80% от должной, или в возрасте старше 12 лет (Finder et al., 2004).
• В дошкольном и младшем школьном возрасте — наблюдение и коррекция трудностей при чтении и учебе (Cotton et al., 2001; Hendriksen, Vies 2006).
