Эпилепсия и пароксизмальные расстройства у новорожденных, младенцев
Почти все формы эпилепсии могут начинаться в этом возрастном промежутке, включая фокальные эпилепсии, редкие формы идиопатических эпилепсий, например, доброкачественную миоклоническую эпилепсию раннего детского возраста, и особенно так называемые эпилептические энцефалопатии (синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, синдром Драве). Также в этом возрасте могут начинаться эпилепсии с преимущественно миоклоническими-астатическими припадками.
Другой важной особенностью этого периода является то, что часто, если не исключительно, у младенцев и детей до 2-3 лет в клинической картине когнитивные и поведенческие нарушения преобладают над припадками, и может развиваться деградация когнитивных или поведенческих функций, либо и тех и других. Часто для характеристики этих форм заболевания используется термин «эпилептическая энцефалопатия».
Наконец, этот период отмечен высокой чувствительностью ЦНС к различным посторонним воздействиям, особенно повышению температуры, которые часто приводят к развитию симптоматических припадков'. Хотя фебрильные судороги из-за их транзиторной природы не являются формой эпилепсии в классическом понимании, они описываются в конце этого раздела так же, как и во многих авторитетных работах по диагностике и лечению.
а) Эпилептические энцефалопатии. Хотя понятие эпилептической энцефалопатии и не имеет точного определения, при этом часто подразумевают вызываемые эпилепсией когнитивные/поведенческие расстройства. Определение применимо при идиопатических эпилепсиях и эпилепсиях, вызванных поражением головного мозга, при наличии клинических припадков и при проявлении эпилепсии преимущественно или исключительно аномалиями на ЭЭГ.
Концепция эпилептической энцефалопатии может широко применяться во многих случаях, когда имеющееся заболевание не полностью объясняет наблюдаемую когнитивную дисфункцию, а эпилепсия может быть только одним из отягчающих факторов. Однако эта концепция все еще остается недоказанной и ее рамки не определены. Патогенетические механизмы неизвестны и, в частности, неизвестно имеется ли один механизм развития энцефалопатии или при различных синдромах действуют разные патогенетические механизмы. В настоящей главе этот термин будет применяться только при описании общепризнанных случаев, включая инфантильные спазмы, синдром Леннокса-Гасто, синдром Драве, синдром Ландау-Клеффнера и электрический эпилептический статус медленной фазы сна.
Однако это не исключает того, что те же механизмы могут действовать и при многих других синдромах. Особенно важно вытекающее из концепции следствие, часто подтверждаемое клиническим опытом, что прерывание эпилептического процесса фармакологическими средствами или хирургическими методами может улучшить состояние когнитивных функций.
В младенчестве и раннем детстве дебютируют три основных типа эпилептической энцефалопатии:
1) инфантильные спазмы (синдром Веста) и схожие синдромы;
2) синдром Леннокса-Гасто;
3) синдром Драве.
P.S. Термин «симптоматические припадки» имеет двоякое значение. Он может означать, что пароксизмальное эпилептическое событие случается только однажды при определенных обстоятельствах (и, по определению, не является эпилепсией). Однако «симптоматический» может также означать, что событие (в данном случае-припадок) может при тех же самых обстоятельствах время от времени повторяться.
б) Инфантильные спазмы и схожие синдромы. Классический синдром, также известный как синдром Веста, включает в себя три основных компонента: эпилептические спазмы, сопутствующая промежуточная активность на ЭЭГ в виде типичной или видоизмененной гипсаритмии и регресс поведенческих функций или задержка умственного развития (Lux и Osborne, 2004). Один из элементов этой триады может отсутствовать (чаще всего это гипсаритмия), могут присутствовать дополнительные признаки, такие как парциальные припадки, выраженная асимметрия и очаговые неврологические симптомы (Arzimanoglou et al., 2004; Dulac и Tuxhorn, 2005; Guzzetta et al., 2007). Частота инфантильных спазмов оценивается как 3-4,5 на 10000 живых новорожденных.
Дебют синдрома Веста практически всегда приходится на первый год жизни, его частота достигает пика между 4 и 10 месяцами жизни, хотя спазмы могут возникнуть и вскоре после рождения. Однако эпилептические спазмы, как тип припадка, могут развиться и по прошествии младенческого возраста и быть возможными причинами падений при эпилепсии и «клевков» и «кивков» головы (Egli et al., 1985; Ikeno et al., 1985).
в) Эпилептические спазмы являются характерным и часто единственным типом припадков при синдроме Веста; но припадки других типов могут сопутствовать, предшествовать им или следовать за ними. Спазмы представляют собой внезапные, обычно двусторонние тонические сокращения мышц шеи, туловища и конечностей, сгибательные и/или разгибательные. Резкое интенсивное сокращение длится менее двух секунд, но за ним может последовать менее интенсивное сокращение мышц и/или обездвиженность, длящиеся около 10 секунд. Иногда спазмы возникают изолированно, но чаще наблюдаются серии от нескольких до 100 и более отдельных сокращений через 5-30 секунд.
Повторяющийся характер спазмов является важным диагностическим признаком, так как отдельные спазмы могут представлять собой малозаметные движения, такие как небольшие кивательные движения головы, движения глаз вверх или пожимание плечами, которые слишком часто принимают за колики, рефлекс Моро или другие доброкачественные феномены. Клинические варианты, особенно односторонние спазмы, встречаются относительно часто (Shewmon, 1994; Gaily et al., 1995). Асимметричные, в том числе односторонние спазмы обычно связаны с контрлатеральной ЭЭГ-активностью, что свидетельствует о наличии коркового источника инфантильных спазмов (Donat и Wright, 1991а, с; Gaily et al., 1995) и поражения головного мозга на той же стороне. Аномалии развития коры — одна из наиболее часто выявляемых причин асимметричных инфантильных спазмов.
Раннее выявление вызывающего спазмы фокального поражения имеет первостепенное значение при выборе адекватной тактики лечения. Часто спазмам предшествуют или сопутствуют другие типы припадков (Lombroso, 1983а; Donat и Wright, 1991b; Carrazana et al., 1993; Plouin и Dulac, 1994).
г) Иктальные изменения ЭЭГ при эпилептических спазмах обычно состоят из генерализованных медленных волн большой амплитуды, сопутствующих клиническому событию, часто с перекрывающей быстрой активностью (Vigevano et al., 2001). Последняя может наблюдаться изолированно (Donat и Wright, 1991с; Shewmon, 1994). Сообщалось и о других ЭЭГ-паттернах, но они встречаются редко.
д) Гипсаритмия — наиболее выраженный ЭЭГ-паттерн при синдроме Веста. Он характеризуется хаотической последовательностью медленных волн с очень большой амплитудой, в случайном порядке прерываемых мультифокальными асинхронными пиками и острыми волнами. Во время медленной фазы сна обычно присутствуют вспышки полиспайков с интервалами низкой активности (Vigevano et al., 2001; Dulac, Tuxhorn, 2005). Поскольку гипсаритмия сама по себе может вызывать когнитивные и/или поведенческие расстройства, некоторые авторы (Dalla Bernardina et al., 2007) предположили, что это не «интеритальный» паттерн в буквальном смысле, а скорее всю электроклиническую картину заболевания следует рассматривать как длительный иктальный статус с более или менее легко выявляемыми повторяющимися «иктальными событиями».
Гипсаритмия у пациента с криптогенными инфантильными спазмами.
ЭЭГ при бодрствовании с медленными волнами большой амплитуды, прерываемыми иррегулярными мультифокальными острыми волнами (вверху).
Запись во время сна демонстрирует синхронизацию пиков с интервалами малой амплитуды (внизу).
е) Модифицированная гипсаритмия с сохранением некоторого фонового ритма, признаками локализации или синхронной активности спайк-волна, выявляется в 40-70% случаев. Односторонняя гипсаритмия встречается редко, обычно она связана с односторонними спазмами (Gaily et al., 1995). С инфантильными спазмами могут быть связаны и некоторые другие ЭЭГ-паттерны; сообщается, что только у 60% пациентов выявляется истинная или модифицированная гипсаритмия (Dalla Bernardina и Watanabe, 1994). У некоторых детей, несмотря на наличие клинических спазмов, может в течение короткого периода в начале заболевания или позже регистрироваться непароксизмальная ЭЭГ.
ж) Фокальные ЭЭГ-признаки могут присутствовать вместе с гипсаритмией в виде фокусов спайков или локальных медленных волн, особенно во время сна. Эти изменения свидетельствуют о наличии кортикального поражения и симптоматической природе заболевания.
з) Задержка развития в 68-85% случаев наблюдается до начала спазмов (Riikonen, 1982). Эти цифры отражают минимальную частоту, так как диагностика легких степеней задержки когнитивного процесса вызывает затруднения. У младенцев на фоне полного благополучия наблюдается определенная регрессия поведения (Guzzetta et al., 2002), они теряют интерес к окружающему иногда до такой степени, что кажутся слепыми или глухими, либо ранее приобретенные навыки снижаются или вообще утрачиваются; эти изменения обычно замечаются родителями. Если спазмы развиваются не сразу или остаются нераспознанными, деградация может оказаться первым проявлением синдрома, и синдром Веста должен быть заподозрен у любого ребенка с регрессом развития в течение первого года жизни.
С прекращением приступов развитие ребенка обычно восстанавливается, хотя восстановление когнитивных функций может задерживаться в течение нескольких недель после прекращения припадков.
и) Аутистические признаки часто наблюдаются при синдроме Веста, и у большого числа пациентов могут сохраняться как последствия заболевания (Riikonen и Amnell, 1981). Guzettaetal. (1993) четко отделили проявления острой фазы, включающие в основном расстройства памяти и коммуникативных функций, от последствий — когнитивных нарушений.
Диагностика инфантильных спазмов не вызывает затруднений, если повторяющемуся характеру спазмов и сопутствующим феноменам уделяется должное внимание. Однако в серии наблюдений Bellman et al. (1983) только 12% лечащих врачей поставили правильный диагноз, тогда как 15% диагностировали колики.
к) Доброкачественный миоклонус младенцев — вид дрожания осевой мускулатуры, который может быть очень похож на инфантильные спазмы, но при этой патологии ЭЭГ остается нормальной (Lombroso и Fejerman, 1977; Pachatz et al., 1999). Этот неэпилептический феномен по своей природе ближе к тикам или «феноменам удовлетворения».
л) Другие формы эпилепсии, особенно идиопатические или криптогенные миоклонические эпилепсии, также ошибочно диагностируются как инфантильные спазмы, хотя при этих состояниях прогноз более благоприятный. То же относится к ранним случаям синдрома Леннокса-Гасто; дифференциальная диагностика может представлять трудности, так как течение обоих синдромов сопровождается припадками (Donat и Wright, 1991а).
