а) Сокращения:
• Компьютерная томография (КТ)
• Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография)

б) Подготовка к КТ органов малого таза у женщин:

1. Показания:
• Стадирование опухолевого процесса при диагностированном или подозреваемом раке яичника:
о Определяют степень распространения опухоли (поражение брюшины и других органов брюшной полости, лимфатических узлов, опухолевый асцит)
о Помогает определить показания к хирургическому лечению или проведению неоадъювантной химиотерапии
• Уточнение стадии местно-распространенного опухолевого процесса (например, при раке тела или шейки матки):
о Методом выбора для этой цели является МРТ
о КТ выполняют, если имеются противопоказания к МРТ
• Контроль результатов лечения опухоли женских половых органов:
о Исключают рецидив опухоли
• Оценка послеоперационных осложнений:
о Абсцесс
о Свищ
о Лимфоцеле
• Оценка тяжести поражения при ВЗОМТ:
о Тубоовариальный абсцесс/пиосальпинкс
о Пиометра/абсцесс миометрия при эндометрите
• Уточнение положения ВМС, если с помощью УЗИ это сделать не удается
• Выполнение биопсии под контролем КТ:
о Позволяет установить гистологический диагноз
о Можно легко дифференцировать рецидив опухоли от послеоперационного или пострадиационного фиброза
• Дренирование скопления жидкости в малом тазу под контролем КТ
• КТ не является методом первого выбора при обследовании пациенток с гинекологической патологией:
о Обычно для диагностики широко применяются УЗИ и МРТ

2. Противопоказания:
• Выполнение КТ при беременности не противопоказано, но применение этого метода исследования должно быть строго обоснованным:
о Из методов визуализации наиболее предпочтительны УЗИ и МРТ
о Внутривенного введения контрастного вещества следует избегать
• Аллергия на йодсодержащие препараты является относительным противопоказанием:
о В таких случаях необходима премедикация глюкокортикостероидами и дифенгидрамином (Димедролом), назначаемыми внутрь
о Если эти меры представляются недостаточными, исследование выполняют без введения контрастного вещества или выбирают другой метод исследования

3. Начало исследования:
• Следует проверить, все ли готово для исследования:
о Перед введением йодсодержащего контрастного вещества следует проверить функцию почек, если:
- Пациентка старше 60 лет
- В анамнезе нарушение функции почек
- В анамнезе артериальная гипертензия, корригируемая антигипертензивной терапией
- В анамнезе сахарный диабет
- Пациентка принимает метформин

в) Методика КТ органов малого таза у женщин:

1. Положение пациентки:
• Пациентку обычно укладывают в положение лежа на спине
• При выполнении лечебно-диагностических процедур под контролем КТ может понадобиться поворот пациентки на живот или в косое положение

2. Другие методы исследования:
• Лучевые методы исследования:
о УЗИ
о МРТ

3. Преимущества:
• Возможность перорального и ректального контрастирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
о Энтеральное контрастирование позволяет отличить кишку от органов малого таза и отопухоли этих органов
• Возможность усиления сигнала от внутренних органов при внутривенном введении контрастного вещества:
о Облегчается идентификация мягких тканей:
- Можно дифференцировать тазовые сосуды от лимфатических узлов и от опухоли, проросшей в параметраль-ную клетчатку
о С помощью КТ-ангиографии можно уточнить, прорастает ли опухоль в сосуды таза
о Разница в контрастности структуры позволяет дифференцировать опухоль матки от здорового миометрия
о При внутривенном введении контрастного вещества контрастируются также мочевой пузырь и мочеточники
• Мультидетекторная КТ дает возможность очень быстрого сбора данных:
о Можно быстро просканировать все тело
о Изображение отличается высоким разрешением:
- Возможность сбора большого количества данных в результате увеличения числа срезов с изотропными воксе-лами улучшает качество мультипланарной реконструкции
о Можно получить изображения в разные фазы кровотока

4. Недостатки:
• Пациентка подвергается действию ионизирующего излучения
• Зависимость качества изображения от таких факторов, как:
о Телосложение пациентки
о Имплантированные металлические конструкции (например, протез тазобедренного сустава)
• Использование йодсодержащих контрастных средств, которые могут вызывать осложнения и даже смерть
• Ограниченное применение в диагностике ранней стадии рака и стадировании его местного распространения

5. КТ: методика:

• Прием контрастного вещества внутрь:
о Пациентка за 2 ч до начала исследования принимает 750-1000 мл раствора контрастного вещества:
- Контрастное вещество может быть раствором соединения йода или взвесью сульфата бария
о При замедленном пассаже кишечного содержимого целесообразно выполнить также отсроченное исследование через 48 ч

• Введение контрастного вещества внутривенно:
о В этом случае вводят 100-150 мл раствора йодсодержащего контрастного вещества:
- Скорость внутривенного введения обычно составляет 2-3 мл/с
- При выполнении КТ-ангиографии скорость введения контрастного вещества составляет 4-5 мл/с
о При обычном исследовании изображение получают через 70-120 с после введения контрастного вещества:
- Можно воспользоваться программой «отслеживания болюса» (bolus-tracking) или прибегнуть к стандартной задержке сканирования на 20-40 с
- При необходимости можно получить отсроченные изображения:
Для визуализации вен таза (оценка проходимости вен/диагностика тромбоза) задержка сканирования составляет 3-5 мин
Для получения изображения мочевого пузыря и мочеточников задержка составляет 5-10 мин

• Сбор коллимационных изображений в субмиллиметровом диапазоне для последующей реконструкции:
о Аксиальные срезы толщиной 2-5 мм
о Изображения в сагиттальной и корональной плоскости
о При необходимости выполняют пространственную (3D) реконструкцию изображения

• Выполнение КТ-цистографии с целью выяснения возможного вовлечения мочевого пузыря в опухолевый процесс и наличия мочеполового свища:
о Изображение получают после катетеризации мочевого пузыря и введения через катетер контрастного вещества
о Контрастное вещество также можно ввести внутривенно
о Для лучшей визуализации влагалищного свища рентгеновская контрастность содержимого влагалища должна быть низкой

• Описан также метод КТ-ГСГ:
о При этом методе в полость матки через катетер вводят разбавленный раствор йодсодержащего контрастного вещества
о Выполняют КТ тазовых органов и получают переформатированные многоплоскостные и трехмерные изображения
о Метод позволяет выяснить, проходимы ли маточные трубы, и оценить морфологические особенности матки
о Можно выполнить «виртуальную гистероскопию» и оценить контуры эндометрия

6. КТ: анатомия:

• Матка:
о Изображение матки зависит от таких факторов, как:
- Возраст пациентки
- Положение матки
- Роды в анамнезе
- Поражение матки миомой, аденомиозом
о В типичных случаях матка имеет вид мягкотканного образования треугольной формы, являющегося продолжением влагалища:
- У большинства пациенток матка наклонена вперед (антеверсия) и образует угол с шейкой матки, открытый кпереди (антефлексия)
- Может выглядеть увеличенной на аксиальных срезах в случае ретрофлексии или ретроверсии
о Расположена позади мочевого пузыря и кпереди от прямой кишки
о КТ без контрастного усиления: матка имеет однородную структуру и мягкотканную рентгеновскую плотность:
- В центральной части может слабо вырисовываться эндометрий в виде полоски с пониженной рентгеновской плотностью
о КТ с контрастным усилением: миометрий и эндометрий отличаются по степени накопления контрастного вещества:
- Степень усиления сигнала от миометрия вариабельна и зависит от времени получения изображения после введения контрастного вещества, от фазы менструального цикла, возраста пациентки:
Миометрий имеет гомогенную структуру (накопление контрастного вещества диффузное или выражено минимально)
Дифференцируется субэндометриальный слой миометрия (толстый или тонкий)
Наружный слой миометрия
Возможна негомогенная (пятнистая) структура миометрия
- У пациенток в постменопаузе миометрий контрастируется слабее
- В ранней фазе КТ эндометрий контрастируется слабее, но затем накопление контрастного вещества в нем постепенно усиливается и он по рентгеновской плотности приближается к миометрию в отсроченной фазе:
При определении ТЭ по КТ в аксиальной и корональной плоскости показатели могут оказаться завышенными; более корректным является измерение ТЭ по переформатированным изображениям в сагиттальной плоскости

• Шейка матки:
о Нижний сегмент матки, являющийся продолжением влагалища
о На аксиальных КТ имеет округлую форму
о КТ без контрастного усиления: шейка матки имеет гомогенную структуру, мягкотканную рентгеновскую плотность, соответствующую рентгеновской плотности миометрия
о КТ с контрастным усилением: шейка матки имеет слоистый рисунок, придающий ей вид мишени:
- В центральной части имеется секрет/жидкость, и поэтому она гиподенсивна
- Внутренний слой слизистой оболочки гиперденсивный
- Внутренний слой стромы гиподенсивный
- Наружный слой стромы гиперденсивный
- В раннюю фазу контрастирования шейка матки может иметь диффузную гиподенсивную структуру, симулирующую патологию

• Маточные трубы:
о В норме видны нечетко
о При гидро- или пиосальпинксе визуализируются в виде извитых трубчатых образований

• Влагалище:
о Тонкостенное трубчатое образование, которое соединяет вход во влагалище с шейкой матки
о Обычно находится в спавшемся состоянии; может содержать жидкость, воздух или тампон
о В сечении имеет характерную Н-образную форму
о Сигнал от слизистой оболочки при контрастировании равномерно усиливается

• Яичники:
о У женщин в пременопаузе обычно визуализируются
о В постменопаузе уменьшаются, подвергаясь атрофии, и поэтому их не всегда удается идентифицировать:
- Часто примыкают к наружным подвздошным сосудам
о Яичники можно идентифицировать, прослеживая питающие их сосуды от подвздошных артерий
о Имеют гомогенную структуру и мягкотканную рентгеновскую плотность, но более низкую, чем рентгеновская плотность миометрия при контрастном усилении:
- Небольшие гиподенсивные кистозные участки представляют собой фолликулы
- Толстостенное образование неправильной формы, накапливающее контрастное вещество, представляет собой желтое тело
о Постоянного положения не имеют:
- Обычно располагаются латеральнее и кзади от тела матки
- Кпереди и медиальнее мочеточников
- Кзади от круглой связки
- Медиальнее или кзади и медиальнее от наружных подвздошных сосудов
- Объемное образование яичника оттесняет мочеточник латеральнее и кзади, в отличие от лимфатических узлов, которые располагаются латеральнее мочеточника

• Связки таза:
о Широкая связка матки:
- Образована двумя листками брюшины
- Тянется от боковой поверхности матки до боковой стенки таза
- Содержит параметральные сосуды
- Обычно становится видимой только при асците о Круглая связка матки:
- Тяжевидное образование, соответствующее по рентгеновской плотности мягким тканям
- Тянется от боковой поверхности матки на уровне свода до внутреннего пахового кольца
- В дистальном отделе постепенно сужается
- Часто визуализируется
о Маточно-крестцовая связка:
- Тянется кзади от боковой стенки шейки матки и влагалища
- Постепенно сужается, прикрепляясь к передней поверхности позвонков S2 или S3
- Имеет вид дугообразного пучка с мягкотканной рентгеновской плотностью, который тянется от шейки матки до крестца
о Кардинальная связка:
- Тянется в латеральном направлении от шейки матки и от верхней части влагалища
- Сливается с боковой стенкой таза
- Имеет вид образования треугольной формы с мягкотканной рентгеновской плотностью
- Содержит маточные сосуды о Связки яичника:
- Обычно не видны
- Собственная связка яичника: направляется от яичника медиально, прикрепляясь к матке:
Начинается книзу от устья маточной трубы
- Подвешивающая связка яичника: тянется от яичника к боковой стенке таза:
Содержит сосуды, питающие яичник

в) Осложнения КТ органов малого таза у женщин:
• Наиболее серьезные осложнения:
о Анафилактоидная реакция на внутривенное введение контрастного вещества
• Другие осложнения:
о У пациенток, которым КТ выполняют с внутривенным введением йодсодержащего контрастного вещества, может развиться контраст-индуцированная нефропатия

г) Список использованной литературы:
1. Katz DS et al: Computed tomography imaging of the acute pelvis in females. Can Assoc Radiol J. 64(2):108-18, 2013
2. Botsikas D et al: A new MDCT technique for the detection and anatomical exploration of urogenital fistulas. AJR Am J Roentgenol. 198(2):W 160-2, 2012
3. Sierra A et al: Utility of multidetector CT in severe postpartum hemorrhage. Radiographics. 32(5): 1463-81, 2012
4. Yitta S et al: Normal or abnormal? Demystifying uterine and cervical contrast enhancement at multidetector CT. Radiographics. 31(3):647-61,2011
5. Carrascosa PM et al: Virtual hysterosalpingography: a new multidetector CT technique for evaluating the female reproductive system. Radiographics. 30(3):643-61, 2010
6. Yitta S et al: Added value of multiplanar reformation in the multidetector CT evaluation of the female pelvis: a pictorial review. Radiographics. 29(7): 1987-2003, 2009
7. Chen MM et al: Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 112(2 Pt 1):333^10, 2008
8. Grossman J et al: Efficacy of contrast-enhanced CT in assessing the endometrium. AJR Am J Roentgenol. 191 (3):664—9, 2008
9. Choi HJ et al: Computed tomography findings of ovarian metastases from colon cancer: comparison with primary malignant ovarian tumors. J Comput Assist Tomogr. 29(l):69-73, 2005
10. Funt SA et al: Role of CT in the management of recurrent ovarian cancer. AJR Am J Roentgenol. 182(2):393-8, 2004
11. Saksouk FA et al: Recognition of the ovaries and ovarian origin of pelvic masses with CT. Radiographics. 24 Suppl 1:S133—46, 2004

- Также рекомендуем "МРТ органов малого таза у женщин: подготовка, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.1.2022