3. Определения:
• Визуализация перед эмболизацией:
о Для уточнения анатомических особенностей матки и строгого отбора больных
• Визуализация после эмболизации:
о Для оценки результата и выявления осложнений
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Успешная ЭМА:
- Коагуляционный некроз/геморрагический инфаркт:
↑ Т1, отсутствие усиления
- Уменьшение размеров матки и миомы:
Уменьшение объема матки на 40-60%
Уменьшение объема наиболее крупной (доминирующей) миомы на 40-70%
- Возможное появление небольшого количества газа в миоме:
Газ заполняет пространства, которые образуются в результате инфаркта/десикации ткани миомы
Может появиться уже в первый месяц после ЭМА
Не вызывает развития инфекции
о Неудачная ЭМА:
- Сохранение жизнеспособной резидуальной ткани:
Усиление сигнала от внутренней части опухоли при введении контрастного вещества
- Отсутствие изменений размеров миомы, а также признаки возобновления ее роста
• Исследование методами визуализации до и после ЭМА обязательно:
о Визуализация до эмболизации:
- Отбор больных
- Уточнение анатомических особенностей матки и ее кровоснабжения
- Прогнозирование благоприятного исхода
- Прогнозирование риска осложнений
о Визуализация после эмболизации:
- Наблюдение
- Оценка осложнений
• Осложнения ЭМА:
о «Малые» осложнения (требуют легкого симптоматического лечения):
- Гематома в месте пункции
- Задержка мочи
- Преходящая боль
- Обратимое повреждение сосуда или нерва в месте пункции
о Экспульсия миомы (2,5%):
- Наблюдается при субмукозных и внутриполостных миомах
- Обычно легко переносится; может вызвать спастические боли в животе, а при миомах больших размеров возрастает риск инфицирования
- Иногда вызывают обструкцию шейки матки, могут потребовать гистероскопической резекции или гистерэктомии
- При исследовании методами визуализации выявляют некротическую миому, достигающую цервикального канала и проходящую через него
о Инфицирование (<1%):
- Длительные боли и повышение температуры тела
- При отсутствии эффекта от антибиотиков может потребоваться чрескожное дренирование или хирургическое вмешательство
- Эндометрит (0,5%):
Диагностируют в основном на основании клинической картины, так как данные методов визуализации неспецифичны
- ВЗОМТ:
Сложное кистозное образование придатков, имеющее толстую воспаленную стенку и перегородки, которые дают контрастное усиление
- Пиомиома:
Наличия газа в образовании недостаточно для диагностики инфицированной миомы, так как он образуется и после ЭМА
о Тромбоэмболия:
- Тромбоз глубоких вен (0,25%)
- Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,25%)
о Нецелевая эмболизация других органов и тканей:
- Дисфункция яичников (преждевременное наступление менопаузы):
Повышенный риск у женщин старше 45 лет, который объясняется наличием анастомозов между маточными и яичниковыми артериями (43%)
У женщин моложе 45 лет такие анастомозы наблюдаются менее чем в 5% случаев
- Некроз стенки мочевого пузыря о Некроз матки:
- Отсутствие усиления сигнала от матки после введения контрастного вещества
- Гистерэктомию приходится выполнять менее чем в 1% случаев
о Описано два случая смерти от сепсиса и тромбоэмболии легочной артерии
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости в области перехода задней стенки матки в дно визуализируется большая миома. Спереди от опухоли отмечается также утолщение ПЗ, свидетельствующее о сопутствующем аденомиозе.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки определяются множественные миомы и изменения, подтверждающие аденомиоз. Аденомиоз важно диагностировать до выполнения ЭМА для информирования пациентки о снижении шансов успеха эмболизации.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости видна гипоинтен-сивная миома, исходящая из правой половины нижнего сегмента матки. Несмотря на субсерозную локализацию, миома прикрепляется к матке широким основанием, и ее можно безопасно эмболизировать. Субсерозные миомы с ножкой диаметром <2 см после ЭМА склонны отделяться от матки.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости отмечается практически гомогенное усиление сигнала от миомы, что подтверждает высокие шансы на успех ЭМА.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости, полученном у той же пациентки через 3 мес. после ЭМА, отмечаются типичные изменения в виде снижения интенсивности сигнала от миомы и уменьшения ее размеров.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости усиления сигнала от миомы после введения контрастного вещества не происходит, что подтверждает успешность выполнения ЭМА и развитие инфаркта миомы. Наиболее значимым предиктором успеха ЭМА является обширность пораженной инфарктом ткани миомы.
2. КТ при эмболизации маточной артерии:
• КТ с контрастным усилением:
о Успешно выполненная ЭМА:
- Инфарцированная миома не накапливает контрастное вещество
- Геморрагический инфаркт дает повышение рентгеновской плотности ткани
- В норме возможно небольшое скопление газа в некротизированной ткани
- После ЭМА возможно появление ободка обызвествления (через 6 мес. и более)
о Неудачная ЭМА:
- Наличие резидуальной жизнеспособной ткани, накапливающей контрастное вещество
о КТ, проведенная перед ЭМА, не играет какой-либо роли в отборе пациенток для процедуры или уточнении анатомической локализации поражения
3. МРТ при эмболизации маточной артерии:
• Т1-ВИ:
о Успешно выполненная ЭМА:
- Повышение интенсивности сигнала, свидетельствующее о коагуляционном некрозе (геморрагический инфаркт) и обусловленное образованием метгемоглобина
- Вариабельный сигнал при отсутствии размягчения ткани миомы:
Возможно наличие очагов, подозрительных на артефакт и обусловленных присутствием газа
о Неудачная ЭМА:
- Сигнал от миомы имеет такую же интенсивность, как и сигнал от миометрия
• Т2-ВИ:
о Успешно выполненная ЭМА:
- Картина вариабельна и зависит от давности кровоизлияния:
Некротизированная ткань миомы, которая еще не подверглась размягчению, дает сигнал низкой интенсивности
Со временем ткань миомы постепенно размягчается, что сопровождается повышением интенсивности сигнала
о Неудачная ЭМА:
- Неоднородный сигнал в зависимости от площади некротизированной ткани
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Успешно выполненная ЭМА:
- При полном некрозе миомы ее ткань не дает усиления сигнала
о Неудачная ЭМА:
- При частичном некрозе миомы ее ткань дает неоднородное усиление сигнала
- Сохранение резидуальной жизнеспособной ткани может привести к рецидиву
• МР-ангиография:
о Позволяет получить представление об анатомии артериального кровоснабжения матки и миомы и о коллатеральном кровообращении:
- Коллатеральный артериальный кровоток в миоме, обеспечиваемый системой яичниковой артерии, может стать причиной частичного или непродолжительного эффекта ЭМА
- Коллатеральный кровоток в яичнике, обеспечиваемый системой маточных артерий, может стать причиной нецелевой эмболизации яичников и раннего наступления менопаузы
• Важно до выполнения ЭМА распознать аутоинфаркт миомы, так как у таких пациенток эмболизация, скорее всего, не приведет к улучшению:
о ↑ T1, Т2: гетерогенный сигнал; контрастное усиление отсутствует
4. УЗИ при эмболизации маточной артерии:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Возможность оценки эффективности ЭМА с помощью УЗИ ограниченна, так как результаты этого метода недостаточно воспроизводимы, что не позволяет достоверно определить перфузию
о Уменьшение размеров и объема матки и миомы
о Доминирующая миома может больше не определяться
о Симптом «головки плода»:
- Гиперэхогенный ободок вокруг гипоэхогенной миомы, обусловленный обызвествлением периферической зоны
- Появляется через 6-12 мес. после ЭМА
• ИДК:
о В 44% случаев отмечается сниженная васкуляризация по сравнению с миометрием
о При отсутствии ожидаемого эффекта от ЭМА можно выявить коллатеральный кровоток
5. Ангиография при эмболизации маточной артерии:
• В сосудах матки, кровоснабжающих миому, отмечается стаз, в самих маточных артериях кровоток сохранен
• Коллатеральные артерии могут быть слишком маленькими, чтобы их можно было видеть, но после эмболизации возможность их визуализации возрастает из-за перераспределения кровотока
• Анастомозы между маточными и яичниковыми артериями отмечаются в 10—30% случаев
• Типы овариально-маточных артериальных анастомозов:
о Тип Iа: яичниковая артерия анастомозирует с интрамуральными ветвями маточной артерии проксимальнее сосудов, кровоснабжающих миому через тубоовариальный сегмент:
- Кровоток в трубной артерии направлен к матке без ретроградного заброса крови в яичник
о Тип Ib: яичниковая артерия анастомозирует с интрамуральными ветвями маточной артерии проксимальнее сосудов, кровоснабжающих миому через тубоовариальный сегмент:
- Кровоток в трубной артерии направлен к матке, имеется ретроградный заброс крови в яичник (такой вариант кровоснабжения предрасполагает к развитию овариальной недостаточности)
о Тип 2: яичниковая артерия непосредственно кровоснабжает миому, не соединяясь с маточной артерией (может стать причиной отсутствия эффекта от ЭМА)
о Тип 3: маточная артерия кровоснабжает яичник через тубоовариальный сегмент (такой вариант кровоснабжения предрасполагает к развитию яичниковой недостаточности)
• Круглая связка матки (ветвь нижней надчревной или наружной подвздошной артерии) редко бывает источником коллатерального кровотока
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости, полученном у пациентки после ЭМА, видна миома Э в полости матки, достигающая цервикального канала.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки отмечается полное отсутствие усиления сигнала от миомы, свидетельствующее о ее инфаркте. При обследовании пациентки до выполнения ЭМА важно установить локализацию миом для информирования ее о возможности экспульсии субмукозной миомы, которая может произойти после ЭМА. В большинстве случаев миомы отходят без каких-либо осложнений, тогда как большие миомы могут обтурировать цервикальный канал, что приводит к развитию инфекционных осложнений и требует хирургического вмешательства.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости видна большая гипоинтенсивная интрамуральная миома с четкими границами.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости отмечается гомогенное усиление сигнала от миомы В после введения контрастного вещества. При обследовании до проведения ЭМА важно выполнять контрастное усиление для оценки жизнеспособности миоматозных узлов. Вероятность успеха ЭМА низка, если эти узлы не усиливают сигнал; в таких случаях следует прибегнуть к другим методам лечения, в частности выполнить миомэктомию или гистерэктомию.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки после выполнения ЭМА отмечается незначительное уменьшение размеров миомы и усиление сигнала от ее центральной части.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости отмечается некроз центральной части миомы, однако на ее периферии сохраняется ободок усиления сигнала, свидетельствующий о наличии жизнеспособной резидуальной ткани. При неполном инфаркте миома снова начинает расти, давая рецидив клинической симптоматики. Инфаркт >90% ткани миомы, определяемый по МРТ, коррелирует с хорошими клиническими результатами и низким риском повторного вмешательства.
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ/МР-ангиография перед эмболизацией:
- Диагностика миом матки и уточнение их размера, количества, локализации и жизнеспособности
- Идентификация овариально-маточных артериальных анастомозов
- Диагностика сопутствующих заболеваний о МРТ/МР-ангиография после эмболизации:
- Мониторинг эффективности лечения
- Выявление возможных осложнений (идентификация отпавших внутриполостных миом, идентификация в отходящей миоме жизнеспособной ткани, связывающей ее с маткой)
о МРТ предоставляет важную информацию, дополняющую результаты УЗИ, которая, по данным одного исследования, влияет на принятие клинического решения
• Оптимизация протокола исследования:
о Миома матки - распространенная патология, при которой следует исключать другие заболевания, протекающие с аналогичной симптоматикой
о Для уточнения локализации миомы Т2-ВИ следует получить по меньшей мере в двух взаимно перпендикулярных проекциях (сагиттальной и вдоль короткой оси тела матки)
о Для оценки жизнеспособности миомы до и после ЭМА следует получить Т1-ВИ FS
о Рекомендуется также выполнить динамическую МР-ангиографию высокого разрешения
1. Лейомиосаркома:
• Специфические признаки при исследовании лучевыми методами диагностики отсутствуют
• Подозрительные симптомы:
о Неправильная форма, размытые границы, очаги некроза в толще опухоли
о Рост опухоли после ЭМА
о Признаки метастатического поражения
2. Аутоинфаркт миомы:
• Часто развивается в период беременности:
о Эстрогены способствуют росту миомы
о Рост миомы может опережать формирование ее сосудистой сети, что приводит к развитию инфаркта
о Проявляется острой болью
3. Рак эндометрия:
• Обычно развивается в постменопаузе и проявляется патологическим кровотечением из половых путей
• Опухоль имеет размытые границы и прорастает в миометрий
• На Т2-ВИ дает гомогенный гиперинтенсивный сигнал
г) Патологоанатомические особенности:
1. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Мягкое образование; при гиалиновой дегенерации имеет бледный оттенок
2. Микроскопические изменения:
• Гиалиновая дегенерация
• Массивные очаги некроза
• Дистрофическое обызвествление
• Тромбоз сосудов
• Инородный материал в сосудах: гистиоцитарная и гигантоклеточная реакция
• В миомах, которые не поддаются лечению ЭМА, содержится меньше эмболического материала
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Наиболее частые симптомы успешной ЭМА:
- Чаще всего меноррагия
- Боль и ощущение распирания внизу живота
- Мочевые симптомы (учащенное мочеиспускание, иногда гидронефроз)
о Сразу после ЭМА:
- У большинства пациенток появляется умеренная боль, обусловленная ишемией:
Максимум болевых ощущений приходится на 24-48 ч после ЭМА
Для облегчения боли назначают опиоидные анальгетики или НПВС
Если сразу после ЭМА у пациентки не появляются боли внизу живота, значит эффект от процедуры отсутствует
- Постэмболизационный синдром:
Наблюдается часто, в 34% случаев протекает тяжело, в 10% случаев требует повторной госпитализации
Повышенная утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, недомогание
В 1/3 случаев появляется субфебрильная температура
• Клинический профиль:
о До эмболизации: отбор больных:
- Гинекологическое обследование
- Подтверждение связи симптомов с миомой матки и определение показаний к лечению
- Предикторы успешного результата планируемой ЭМА: гиперваскуляризация, субмукозная локализация миомы и небольшие ее размеры
- Выявление пациенток, которым больше подойдет другой метод лечения, например:
Гистероскопическое удаление субмукозной миомы на ножке
Миомэктомия при больших субсерозных миомах на ножке
Гистерэктомия при значительном увеличении матки, пораженной миомами (длина матки >22-24 см)
о После эмболизации: наблюдение:
- Исследование методами визуализации не обязательно, если пациентка не предъявляет жалоб
- Наблюдение позволяет уточнить жизнеспособность резидуальной ткани опухоли, проследить за отхождением миоматозных узлов и выявить осложнения
• Факторы, влияющие на успех ЭМА:
о Нежизнеспособность миомы (аутоинфаркт):
- При отсутствии сосудов в нежизнеспособной миоме вероятность того, что после ЭМА размеры ее уменьшатся или исчезнут вызываемые ею симптомы, мала
о Размер матки или миомы >20 см:
- Вероятность сморщивания миомы, облегчения симптомов и улучшения в отдаленном периоде мала
о Субсерозная локализация миомы:
- Миома на ножке:
Высока вероятность некроза ножки и отделения миомы в брюшную полость
Возможны перитонит, боль, инфекционные осложнения
Диаметр ножки >2 см ассоциирован с меньшим риском серьезных осложнений
- Миома больших размеров может питаться также за счет соседних анатомических образований («паразитирующая» миома), что может обусловить неудовлетворительный результат ЭМА
о Большая внутриполостная миома:
- Повышается риск экспульсии миомы
о Субмукозная миома:
- Экспульсия фрагментов возникает в 10% случаев:
Частота экспульсии меньше у нерожавших женщин
При диаметре миомы >5 см или объеме >66 мл частота экспульсии достигает 50%
- Субмукозная миома может стать внутриполостной:
Чем больше отношение длины эндометрия, покрывающего миому, к размеру миомы в наибольшем измерении, тем выше риск превращения субмукозной миомы во внутриполостную
о Миома в области шейки матки:
- Не склонна подвергаться инфаркту полностью, что, по-видимому, объясняется дополнительными источниками кровоснабжения
о Аденомиоз:
- По некоторым данным, аденомиоз снижает эффективность ЭМА
- Консультируя пациентку перед выполнением ЭМА, желательно уточнить, нет ли у нее аденомиоза
• Абсолютные противопоказания:
о Беременность
о Злокачественная опухоль половых органов
о Инфекционные заболевания матки или ее придатков в активной фазе
• Относительные противопоказания:
о Аллергия на контрастное вещество
о Коагулопатия
о Почечная недостаточность
2. Естественное течение и прогноз:
• В мире выполнено более 25 000 ЭМА:
о Улучшает общее состояние пациенток
о Облегчает симптомы, обусловленные миомой матки:
- Кровотечение (меноррагию, менометроррагию) - у 81-100% пациенток
- Симптомы, связанные с давлением опухоли на соседние анатомические образования, - у 64-96% пациенток
- Обычно приводит к исчезновению гидронефроза, обусловленного миомой
о Более короткий период госпитализации по сравнению с гистерэктомией (1,71 против 5,85 дня)
о Описаны единичные случаи успешно завершившейся беременности после ЭМА
• Технически правильно выполнить ЭМА удается в 84-100% случаев
• Клинический успех после ЭМА достигается в 85-90% случаев
• Отдаленные результаты (5-летнее наблюдение):
о Отсутствие симптомов у 73% пациенток
о Отсутствие эффекта в отдаленном периоде, вероятнее всего, отмечается у пациенток с отсутствием улучшения состояния в течение первого года
• Осложнения:
о Данные Общества интервенционной радиологии:
- Частота ранних осложнений - 8,5%
- Частота серьезных осложнений - 1,25%
о Летальность: 2 случая на 10 000 ЭМА
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Успешная ЭМА:
о Коагуляционный некроз, увеличение времени релаксации Т1, неоднородность сигнала на Т2-ВИ, отсутствие контрастного усиления
о Возможно образование газа в миоме
о Уменьшение размера матки и миомы со временем
• Неудачная ЭМА:
о Сохранение резидуальной ткани (накапливающей контрастное вещество) миоматозного узла
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Размер и объем матки
• Размер и объем миомы (наиболее крупного узла)
• Локализация миом, их количество, жизнеспособность, диаметр ножки
• Анатомические особенности артериального русла; состояние коллатерального кровообращения миоматозного узла и яичников
• Другие заболевания матки и ее придатков
ж) Список использованной литературы:
1. Bulman JC et al: Current concepts in uterine fibroid embolization. Radiographies. 32(6): 1735-50, 2012
2. Deshmukh SP et al: Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization. Radiographies. 32(6):E251-81,2012
3. Kroencke TJ et al: Uterine artery embolization for leiomyomas: percentage of infarction predicts clinical outcome. Radiology. 255(3): 834-41, 2010
4. Ghai S et al: Uterine artery embolization for leiomyomas: pre- and postprocedural evaluation with US. Radiographies. 25(5)4159-72; discussion 1173-6, 2005
