а) Определение. Нидлинг кожи, чрескожная индукция синтеза коллагена (ЧИСК, или англ. PCI -percutaneous collagen induction), коллаген-индукционная терапия (КИТ), «сухой татуаж», игольчатая дермабразия, интрадермабразия, кожное ремоделирование, мультиинвазивная стимуляция синтеза коллагена (англ. MCA - multitrepannic collagen actuation) - все это названия для одного и того же метода лечения. Нидлинг кожи -это процедура, которая подразумевает использование стерильного ролика, состоящего из множества тонких острых игл, прокалывающих кожу. Процедура проводится под местной анестезией с дополнительной седацией. В ходе процедуры устройство «прокатывается» по поверхности кожи, пораженной рубцами постакне, в результате чего создается множество микроскопических каналов, уходящих глубоко в дерму кожи, что вызывает стимуляцию синтеза нового коллагена. Результаты процедуры нидлинга кожи могут быть улучшены путем комбинирования с нанесением на кожу АГК.

АГК являются органическими карбоновыми кислотами, характеризующимися наличием групп -ОН и -СООН в альфа-положении атома углерода карбоксильной группы. Все кислоты семейства АГК различаются по длине их атомарных цепей и все растворимы в воде и в биологических липидах. Их воздействие может вызывать утрату когезии корнеоцитов. Из всего семейства АГК гликолевая кислота наиболее эффективна в плане терапии с использованием нидлинга кожи.

б) Эпидемиология. Несмотря на то что выраженное рубцевание может возникать в исходе ветряной оспы или других инфекционных заболеваний, таких как лейшманиоз, натуральная и белая оспа, наиболее частой его причиной является акне. Акне - достаточно распространенное состояние, наблюдающееся примерно у 80% людей в возрасте от 11 до 30 лет и примерно у 5% людей более старшего возраста. У некоторых пациентов выраженный воспалительный ответ может привести к образованию стойкого рубцевания. При формировании рубца в поверхностном и глубоком слоях дермы могут возникать изменения текстуры кожи, иногда сопровождающиеся эритемой и, реже, изменениями пигментации.

в) Патофизиология. Чрескожная индукция синтеза коллагена (ЧИСК) основана на получении естественной реакции на повреждение кожи, даже если оно минимально и в основном затрагивает подкожную жировую клетчатку. При прокалывании кожи иглой возникает в определенной степени выраженное локализованное повреждение и кровотечение в результате разрыва тонких кровеносных сосудов. Совершенно иная картина возникает, когда тысячи тонких проколов выполняются близко друг к другу. Это способствует нормальному заживлению ран, которое проходит в три этапа (рис. 1). Воспаление (фаза 1) начинается вскоре после нанесения повреждения. Тромбоциты играют важную роль в формировании кровяного сгустка и высвобождении хемотактических факторов, которые привлекают в эту область другие тромбоциты, лейкоциты и фибробласты. После активации тромбоцитов в результате контакта с тромбином и коллагеном они начинают выделять множество цитокинов.

Спустя 5 дней (фаза 2) нейтрофилы заменяются моноцитами. Эти клетки удаляют остатки разрушенных клеток и выделяют несколько факторов роста, включая тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов, ФНОβ и ФНОα, которые стимулируют миграцию и пролиферацию фибробластов, а также выработку и модуляцию внеклеточного матрикса. Ремоделирование тканей (фаза 3) продолжается в течение нескольких месяцев после повреждения и в основном осуществляется фибробластами. На 5-й день после повреждения фибробласты располагаются вдоль оси прокола, формируя фибронектиновый матрикс, на котором будет откладываться коллаген. В формировании этого матрикса важную роль играют ФНОβ и другие факторы роста. Недавно была предложена новая теория, объясняющая механизм действия ЧИСК [1]. Формирование новой ткани (заживление раны: воспаление - пролиферация - созревание) представляет собой сложную серию реакций и взаимодействий между клетками и медиаторами.

Однако эти процессы, судя по всему, протекают в несколько сокращенном виде, когда кожа обрабатывается с помощью игл. Серия проколов иглой (длиной не более 1,5 мм) не приводит к образованию раны в классическом смысле этого слова. Согласно этой теории, воздействие биоэлектрической энергии, называемой также демаркационным током, или током повреждения, приводит к запуску каскада факторов роста уже на этапе созревания. При проникновении микроигл из нержавеющей стали в кожу образуется множество мелких ран. Клетки отвечают на это воздействие появлением «демаркационного тока». Этот ток еще больше нарастает в результате суммации с собственным электрическим потенциалом игл. Для процесса заживления типично наличие разницы электрических потенциалов. Материалы, проникающие сквозь мембраны, имеют ионный характер, а мембранный потенциал клетки меняется, когда ионы выходят из клетки или поступают в нее. Для реальных размеров клетки потенциал ее клеточной мембраны огромен. В среднем толщина клеточной мембраны составляет 70-100 нм, поэтому эквивалентной можно считать разницу потенциалов в 10 000 000 вольт на 1 м.

Развивая мысль дальше, можно предположить, что микроиглы не вызывают открытого повреждения в классическом смысле этого слова. Тело всего лишь «вводится в заблуждение», когда считает, что повреждение все-таки произошло.

Клеточные мембраны реагируют на локальные изменения электрического потенциала увеличением активности клеток и высвобождением ионов калия, белков и факторов роста.

Гликолевая кислота, равно как и другие АГК, может оказывать следующие эффекты в отношении эпидермиса:
• Увеличение толщины эпидермиса (увеличение темпов его обновления).
• Увеличение физиологической выработки гликозаминогликанов.
• Менее выраженное повреждение клеток.
• Уменьшение размеров «компактных скоплений» меланина.

Все эти эффекты в сочетании с влиянием, оказываемым нидлингом на коллаген и другие структурные компоненты матрикса, могут играть синергетическую роль, производя очень полезное действие в отношении постугревых рубцов.

г) Клинические разновидности. Рубцы постакне классифицируются на угловатые (коробчатые), сколотые (клиновидные) и волнистые [2]. За последние несколько десятилетий было предложено множество описательных терминов и классификаций для рубцового постакне. Мы использовали классификацию, недавно предложенную Goodman и соавт. [3].

Согласно этой классификации, степень 1 включает возникновение макулярного, или плоского, рубцевания, которое характеризуется уплощенными областями повышенной или сниженной пигментации, видимыми с расстояния более 50 см. Степень 2 включает незначительные патологические изменения, видимые на расстоянии менее 50 см, которые могут быть скрыты макияжем (например, волнистые рубцы легкой степени выраженности). Умеренные патологические изменения, видимые на расстоянии более 50 см, которые не удается скрыть макияжем или короткой бородой, относятся к степени 3. При таком типе постакне рубцы уплощаются при натяжении кожи. В качестве примера можно привести более выраженные волнистые рубцы, мелкие коробчатые рубцы и гипертрофические рубцы легкой или умеренной степени выраженности. К степени 4 относятся выраженные патологические изменения, соответствующие степени 3, которые не уплощаются при растяжении кожи. В качестве примеров можно назвать выраженные угловатые (коробообразные) рубцы, глубокие вдавления (в англоязычной литературе упоминаются как «deep divots»), сколотые, или клиновидные (англ, ice-pick), рубцы и гипертрофические келоидные рубцы (приподнятые/пигментированные рубцы).

д) Лечение:

1. Подготовка пациента. Первый шаг к здоровью кожи состоит в замещении фоточувствительного витамина А и других антиоксидантов, витаминов С и Е, а также каротиноидов, которые обычно теряются в коже, подвергающейся воздействию солнечного света. Витамин А крайне важен для нормального функционирования кожи; тем не менее он разлагается при воздействии света, в связи с чем уже не может оказывать свое важное воздействие на кожу, в том числе сохраняя коллаген. В физиологических дозах витамин А стимулирует рост клеток, высвобождение факторов роста, ангиогенез и выработку нового интактного коллагена.

Влияния витамина А на ДНК параллельно взаимодействуют с факторами роста, выделяемыми при ЧИСК. Адекватное питание кожи с помощью витамина А поддерживает метаболические процессы, необходимые для синтеза коллагена, на должном уровне, позволяя как можно быстрее добиться заживления кожи. Не менее важен для образования коллагена витамин С, который распадается под воздействием синего света. Оба этих витамина требуют ежедневного поступления извне, чтобы сохранить естественную защиту и репарацию ДНК.

Обычно кожа подготавливается к процедуре с помощью препаратов витаминов А и С и антиоксидантов для местного применения в течение не менее 3 нед. (желательно в течение 3 мес., если на коже имеются выраженные признаки фотоповреждения). Также можно использовать другие средства для местного применения, включая средства, содержащие альфа-омега-гидроксикислоты, омега-гидроксикислоты, эноксолон и цинк. Если роговой слой утолщен и груб, для подготовки кожи к нидлингу и увеличения вероятности получения наиболее благоприятного результата требуется проведение серии легких пилингов с ТХУ (в концентрации 2,5-5%).

Непосредственно перед процедурой кожу лица дезинфицируют, а затем наносят обезболивающее средство для местного применения (крем EMLA), оставляя его на 60 мин (рис. 2).

2. Нидлинг. Процедура нидлинга кожи проводится путем прокатывания специального устройства по участкам кожи с рубцами постакне. На рынке имеется множество кожных роликов для профессионального и домашнего использования с иглами различных длин и диаметров. Кроме того, может различаться и количество игл, что еще больше запутывает пользователей. Говоря о наилучшем сочетании для лечения рубцов и омоложения кожи, следует сказать, что количество игл на ролике имеет небольшую значимость, учитывая, что при повторяющихся проходах ролика по коже в дерме и так образуется множество повреждений. Очень важен диаметр иглы, поскольку мы стремимся добиться достаточной степени повреждения кожи без создания нового рубца.

Исходя из нашего опыта, диаметр 0,25 мм представляет собой максимальный размер, который при использовании не вызывает формирования новых рубцов на коже. Использовать можно и ролики с иглами меньшего диаметра, но они не позволяют достичь повреждения кожи достаточной степени, а потому для получения тех же результатов уйдет больше времени. Крайне важным фактором является длина иглы. Игла должна проникать до слоя верхней части дермы, называемого промежуточной частью сетчатого слоя дермы. Этот слой содержит наибольшее количество стволовых клеток, которые могут вырабатывать новый коллаген.

Толщина эпидермиса (наружного слоя кожи) варьирует от 0,05 мм на веках до 1,5 мм на подошвах ног. Толщина эпидермиса в области лица (за исключением век) варьирует от 0,3 до 1 мм, в связи с чем игла длиной от 0,75 до 2 мм является более подходящим вариантом для достижения промежуточной части сетчатого слоя дермы. Для лечения рубцового постакне рекомендуется использовать профессиональное устройство, оснащенное вращающимся роликом шириной 10 мм, на котором располагаются 96 игл в 4 ряда (Dermaroller, модель МС4). Используемые иглы должны иметь длину 1,5 мм и диаметр 0,25 мм. В зависимости от прикладываемого давления (для получения отличных результатов слишком сильное давление не требуется; если вы проводите нидлинг на коже лица, не используйте вращающийся ролик на веках и губах) они могут прокалывать рубцовую ткань на глубину от 0,1 до 1,3 мм. Суть обработки роликом состоит в его перемещении с некоторым надавливанием четыре раза в четырех направлениях: по горизонтали, по вертикали и по диагонали вправо и влево. Это позволяет распределить уколы равномерно с плотностью около 250-300 на 1 см². Микроиглы проходят сквозь эпидермис, но не удаляют его, благодаря чему возникают только проколы, которые быстро заживают. Считается, что игла отделяет клетки друг от друга, а не разрезает их, благодаря чему удается сохранить подавляющее большинство клеток. Поскольку иглы установлены на ролике, каждая игла сначала проникает в кожу под углом, а затем углубляется, по мере того как ролик поворачивается. Наконец игла извлекается с противоположного угла. Таким образом, полученные каналы имеют изогнутую форму, отражая траекторию прохождения иглы, которая входит в кожу и выходит из нее при прокатывании ролика (на глубину около 1,3 мм в дерму).

Эпидермис, и особенно его роговой слой, остается интактным, за исключением крошечных отверстий, которые имеют диаметр, примерно соответствующий четырем клеткам. Продолжительность процедуры лечения может варьировать от 10 до 60 мин в зависимости от площади области обработки. Обычно кожа кровоточит в течение определенного времени, но вскоре кровотечение прекращается. В дерме образуется множество кровоизлияний, которые запускают сложный каскад высвобождения факторов роста, что в конечном итоге приводит к выработке коллагена.

3. Пилинг. Эффективным вариантом является выполнение нескольких сеансов пилинга с применением АГК за 2 нед. до и спустя 2 нед. после процедуры нидлинга кожи. У нас имеется положительный опыт применения 70% гликолевой кислоты и 30% салициловой кислоты. Выбор средства для пилинга, который будет использоваться в комбинации с нидлингом кожи, зависит от типа кожи и разновидности рубца. Для лечения более глубоких кожных рубцов предпочтительнее использовать салициловую кислоту или ТХУ в концентрации 10%, а не гликолевую кислоту. На чувствительной к свету коже предпочтительнее использовать гликолевую кислоту.

е) Уход за кожей после лечения. Внешний вид кожи после проведения процедуры [4] меняется следующим образом:

1-й и 2-й дни: В зависимости от того, насколько глубоко специалист вводит иглы в эпидермис, в тканях может развиваться незначительный или умеренный отек. Кроме того, могут появляться болезненность, покраснение и кровоподтеки, а также выделение небольшого количества лимфы из обработанных участков. Возможен легкий зуд. Иногда на коже после нидлинга может появляться картина «кошачьих царапин».

3-й день: Обработанные области слегка покрываются корками и остаются тусклорозового или красного цвета.

4-й и 5-й дни: Покраснение уменьшается.

5-7-й день: Остаточных признаков процедуры практически нет.

Время заживления составляет 4-7 дней, пользоваться макияжем можно через 2-3 дня. Сразу после лечения на коже видны кровоподтеки, но признаков кровотечения практически нет. Имеется небольшое подтекание сыворотки, которое быстро прекращается. Неплохим методом является использование холодных компрессов (но не льда!) и масок с витамином С. Некоторые врачи рекомендуют очищать кожу смоченными в физиологическом растворе тампонами в течение 1-2 ч, а затем тщательно обрабатывать кожу с помощью очищающего средства на основе масла. На кожу можно нанести тонкий слой вазелина или аналогичного средства для снижения потери ее влаги. Пациенту рекомендуется использовать препараты витамина А и витамина С для местного применения в виде крема или масла. Это улучшит заживление кожи и усилит выработку коллагена. В течение 36 ч после процедуры на область лечения не требуется наносить никаких дополнительных продуктов.

Средства для макияжа и солнцезащитные средства можно наносить со 2-го дня после лечения, если кожа в области обработки сухая и не имеет признаков нарушения целостности. После полного заживления кожи рекомендуется возобновить обычный уход за кожей. Очень важно продолжать местное нанесение крема с витаминами в течение по крайней мере 6 мес. после процедуры, чтобы обеспечить выработку интактного коллагена и эластина. Более качественных результатов можно добиться путем добавления пептидов, таких как пальмитоил пентапептид. Дома пациент должен долго стоять под душем, чтобы вода впитывалась в поверхность кожи.

Принятие ванн не рекомендуется, так как вода в этом случае может быть загрязнена из-за контакта с пробками или сточными отверстиями. Пациентам следует напомнить, что они должны использовать только теплую воду, потому что кожа станет более чувствительной к нагреву. Пока вода стекает по лицу или телу, пациент должен аккуратно массировать обработанную кожу до полного удаления всех остатков сыворотки, крови или масла. Очень важно через несколько часов после процедуры тщательно, но аккуратно вымыть кожу. На следующий день изменения, вызванные процедурой, постепенно угасают, и на 4-й или 5-й день кожа снова становится немного гиперемированной, что легко скрывается с помощью макияжа. Пациенту по возможности следует избегать воздействия прямого солнечного света в течение как минимум 10 дней. Кроме того, для защиты кожи лица можно использовать шляпу с широкими полями или косынку. Чтобы достичь наилучших результатов, рекомендуется повторять процедуры нидлинга в течение 1-2 лет.

Коллаген-индукционная терапия в сочетании с назначенным уходом за кожей после проведения процедуры может дать отличные результаты, которые сохраняются годами. В связи с этим пациентам обычно рекомендуется продолжать процедуры нидлинга в домашних условиях, чтобы обеспечить долговечность полученных результатов в отношении их рубцов. Нидлинг кожи в домашних условиях может безопасно сочетаться с использованием пептидной сыворотки и/или третиноина, чтобы добиться максимального эффекта в случае атрофических рубцов.

Между сеансами пилинга и нидлинга для повышения эффективности лечения пациенты могут применять питательные кремы и кремы с АГК.

- Также рекомендуем "Пилинг при акне (прыщах): показания, противопоказания, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.9.2022