Осложнения коррекции морщин области межбровья (глабеллы) инъекциями ботулотоксина
Птоз верхнего века - одно из самых серьезных и частых осложнений после введения OnaBTX-А в область межбровья и около нее (рис. 29). Многие считают, что блефароптоз вызван миграцией введенного OnaBTX-А через глазничную перегородку и ослаблением мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 10, 30). Чаще всего это происходит у пожилых пациентов, у которых снижена барьерная функция глазничной перегородки, или при быстром, глубоком, слишком низком введении больших объемов сильно разведенного OnaBTX-А около надглазничного края по центральной зрачковой линии. Иногда в этом месте некоторые волокна мышцы, поднимающей верхнее веко, могут вплетаться кпереди в апоневроз, способствуя легкому проникновению OnaBTX-А сквозь глазничную перегородку, ослаблению некоторых волокон мышцы, поднимающей верхнее веко, и возникновению птоза (рис. 10). Неожиданный блефароптоз у молодого пациента обычно возникает в результате слишком глубокого и быстрого введения OnaBTX-А в центральную часть брови, особенно при больших объемах сильно разведенного OnaBTX-А.
Другая причина блефароптоза - введение OnaBTX-А на фиксированном расстоянии 2 см от верхней границы бровей, а не от костного края надбровной дуги. У большинства мужчин и некоторых женщин брови расположены низко, на уровне края глазницы (о расположении бровей см. ниже). При введении таким пациентам OnaBTX-А чуть выше бровей имеется риск непосредственного контакта БоНТ с апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, поскольку апоневроз выходит за пределы верхнего края глазницы (рис. 10). В этом случае OnaBTX-А может ослабить волокна мышцы, поднимающей верхнее веко, прилегающие к апоневрозу, ослабляя ее и приводя к блефароптозу.
Рисунок 29. Птоз века у пациентки 49 лет: обратите внимание на опущение левого верхнего века на 1-2 мм примерно через 10 дней после введения OnaBTX-А.
Исследуя трупный материал, Ramey и Woodward с помощью введения красителя метиленового синего показали, что глубокие и быстрые инъекции БоНТ вблизи надглазничного отверстия потенциально могут позволить ему проникнуть в верхнюю часть глазницы и ослабить мышцу, поднимающую верхнее веко. Авторами было показано, что после введения 1% метиленового синего глубоко в корругатор чуть выше надглазничного отверстия передняя часть глазничной перегородки и передняя поверхность апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, окрашиваются в синий цвет. Путем диссекции с задним доступом они также обнаружили окрашивание надкостницы внутренней поверхности глазницы в синий цвет.
В синий цвет также были окрашены верхняя поверхность мышцы, поднимающей верхнее веко, и прилегающие ткани, включая верхнюю глазную вену и некоторые ее ветви. В результате исследования была предложена гипотеза о двух механизмах развития блефароптоза. Во-первых, БоНТ может достигать мышцы, поднимающей верхнее веко, так как при быстром введении распространяется вперед через надпериостальную плоскость. Во-вторых, БоНТ может следовать вдоль ветвей верхней глазной вены, которая частично проходит вдоль мышцы, поднимающей верхнее веко. Следовательно, блефароптоза можно избежать, располагая иглу далеко от надглазничного отверстия и медленно вводя небольшой объем высококонцентрированного БоНТ. Следует избегать глубоких инъекций, особенно вблизи надглазничного нерва или ветвей верхней глазной вены, чтобы предотвратить периневральную или периваскулярную инфильтрацию вокруг мышцы, поднимающей верхнее веко.
Чтобы избежать введения OnaBTX-А слишком близко к краю глазницы, нужно вводить его поверхностно, в точку как минимум на 3-4 см выше края глазницы или на 2-3 см выше надбровной дуги. При любой инъекции, выполненной на расстоянии менее 3 см от края глазницы, независимо от расположения брови на надбровной дуге, OnaBTX-А прямо или косвенно достигнет апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, ослабит ее проксимальные волокна и вызовет блефароптоз.
У женщин брови обычно расположены примерно на 5 см выше верхней складки века, у мужчин, как правило, прямо на надбровных дугах или ниже. Однако у некоторых женщин брови располагаются по мужскому типу: на надбровных дугах или под ними. В качестве ориентира для введения БоНТ следует использовать не брови, а верхний край глазницы. Поэтому точки инъекции должны располагаться не менее чем на 3-4 см выше верхнего края глазницы.
Рисунок 30. Птоз века у пациентки 67 лет. Обратите внимание на опущение правого века на 1-2 мм примерно через 7 дней после введения OnaBTX-A для коррекции морщин лба и межбровья. Пациентка активно моргает (а); через 30 мин после закапывания 2 капель апраклонидина в правый глаз (b).
Рисунок 31. Для оценки и диагностики птоза верхнего века используется параметр MRD, который определяется как расстояние от светового рефлекса роговицы до нижнего края верхнего века при взгляде вперед. В норме MRD (красная линия) составляет примерно 4 мм. Глазная щель (зеленая линия) - расстояние между верхним и нижним веками, обычно составляет от 7 до 12 мм (а); опущение ресниц и приобретенный блефароптоз у мужчины 69 лет. Обратите внимание на опущение верхних ресниц, кончики которых направлены вниз (b); функциональная сила мышцы, поднимающей верхнее веко, определяется измерением экскурсии края верхнего века - его смещения при взгляде пациента максимально вниз и максимально вверх, при этом врач удерживает рукой лобную мышцу. Нормальное смещение составляет примерно 14 мм или более. Если экскурсия менее 14 мм, то после введения БоНТ в область межбровья, скорее всего, произойдет блефароптоз той или иной степени (с); для устранения незначительного птоза верхнего века OnaBTX-A вводят субдермально в (крайние) медиальную и латеральную части претарзальной порции круговой мышцы глаза (d).
Рисунок 32. Опущение головок бровей у пациентки 40 лет из-за введения избыточной дозы OnaBTX-A в нижнюю центральную часть лба: пациентка хмурится до (а) и после введения OnaBTX-A (b). Обратите внимание на избыток кожи в медиальных частях бровей после инъекци; опущения головок бровей у другой пациентки 45 лет после введения OnaBTX-A удалось избежать, так как центральная часть лба не обрабатывалась (с, d).
Рисунок 33. Обратите внимание, что левая бровь выше правой и до (а), и после введения OnaBTX-A (b). Обратите внимание на опущение медиальной части брови после инъекций.
При развитии блефароптоза наблюдается опущение верхнего века на 1-2 мм или более и перекрывание верхней границы радужной оболочки (рис. 30). Птоз века может возникнуть уже через 48 ч и вплоть до 7-10 дней после инъекции OnaBTX-А и обычно сохраняется в течение 2-4 нед. или более. Для оценки и диагностики птоза верхнего века используют параметр MRD (margin to reflex distance). MRD определяется как расстояние между световым рефлексом роговицы и краем верхнего века при взгляде вперед. В норме MRD должен составлять примерно 4 мм. Если MRD менее 2 мм, присутствует блефароптоз. Кроме того, разница в расстоянии более 1-2 мм между глазами свидетельствует о некоторой степени одностороннего компенсаторного подъема брови (рис. 31а).
Для устранения птоза верхнего века применяют глазные капли апраклонидин 0,5% (lopidine*, Alcon Laboratories, Inc., Форт-Уэрт, Техас). Закапывание апраклонидина, агониста альфа-2-адренергических рецепторов со слабым действием на альфа-1-рецепторы, вызывает сокращение мюллеровой мышцы (гладкой симпатомиметической мышцы, поднимающей верхнее веко), временно приподнимая верхнее веко примерно на 1-2 мм (рис. 11а, 30). В проблемный глаз закапывают 1-2 капли препарата. Если через 15-20 мин птоз сохраняется, следует закапать еще 1 или 2 капли. Процедуру можно выполнять 3-4 раза в день. Капли апраклонидин желательно использовать только при крайней необходимости, поскольку при их частом применении примерно у 20% пациентов отмечается контактный конъюнктивит. При отсутствии апраклонидина можно использовать агонист альфа-1-рецепторов фенилэфрин, расширяющий зрачок и сужающий сосуды (Mydfrin 2,5%, Alcon Laboratories, Inc., Форт-Уэрт, Техас, или Neo-Synephrine* НО, 2,5%, Ophthalmic Solution, USP, Paragon BioTeck, дистрибутор Bausch & Lomb [отделение Valeant, Лаваль, Квебек, Канада], также известный под другими названиями: АК-Dilate, AK-Nefrin, IsoptoFrin, Neofrin).
Однако он обладает большим числом потенциальных побочных эффектов, чем апраклонидин. В частности, применение 2,5% офтальмологического раствора фенилэфрина может повысить внутриглазное давление, вызвать системные аллергические реакции и крапивницу, местный контактный и раздражающий дерматит и усугубить закрытоугольную глаукому, аритмии и гипертензию. Поскольку фенилэфрин обладает мидриатическим действием, даже 1 капля может нарушить аккомодацию и снизить остроту зрения. Нафазолин (Naphcon-A, Alcon Laboratories, Inc., Форт-Уэрт, Техас) - другие глазные капли, которые обладают адренергическим действием и могут использоваться для стимуляции сокращений мюллеровой мышцы и временного устранения птоза верхнего века. Различные препараты нафазолина (например, Vasocon-A [нафазолина хлорид 0,05%, антазолина фосфат 0,5%], Novartis Ophthalmics, Ист-Хановер, Нью-Джерси) содержат также различные антигистаминные добавки.
Из-за многочисленных побочных эффектов препараты следует использовать с осторожностью и строго по мере необходимости - только для устранения блефароптоза. Если пациент не переносит ни один из наружных препаратов, для уменьшения остаточной силы мышцы, опускающей верхнее веко, можно дополнительно ввести OnaBTX-А в вековую часть круговой мышцы глаза (рис. 31d). Опытный врач может подкожно ввести небольшой объем низкой дозы OnaBTX-А в претарзальную порцию круговой мышцы глаза - антагонист мышцы, поднимающей верхнее веко. Подобные инъекции используются для лечения различных видов блефароспазма. В зависимости от тяжести блефароптоза вводят 0,5, но не более 1,5 Ед OnaBTX-А подкожно в крайние медиальные и латеральные части претарзальной порции круговой мышцы глаза чуть выше края века/ресничного края так, чтобы избежать дополнительного воздействия OnaBTX-А на центральные волокна мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 31d). После выполнения этих инъекций должны образоваться заметные папулы.
Блефароптоз также может быть вторичным, если положение брови понижается из-за ослабления нижней порции лобной мышцы. Нависшая бровь давит на верхнее веко, заставляя его опускаться, сужая глазную щель. Вторичный блефароптоз чаще всего возникает у пожилых пациентов с дерматохалазисом век и бровей. Чтобы компенсировать нависание тяжелой брови, некоторые люди, независимо от возраста, непроизвольно напрягают нижнюю часть лобной мышцы, чтобы поднять мягкие ткани брови, удерживая верхние веки в постоянно приподнятом положении. Если в этом случае расслабить лобную мышцу с помощью БоНТ, возникает вторичный блефароптоз.
Тщательный осмотр верхних век перед инъекцией позволяет определить раздвоение или слабость мышцы, поднимающей верхнее веко, и может помочь выявить пациентов с риском истинного блефароптоза и избежать его появления при введении любого препарата БоНТ. Функциональную силу мышцы, поднимающей верхнее веко, определяют, измеряя смещение края верхнего века при взгляде пациента максимально вниз и максимально вверх, при этом врач удерживает лобную мышцу рукой. Нормальная экскурсия составляет примерно 14 мм или более68. При экскурсии менее 14 мм после введения любого БоНТ в область межбровья скорее всего произойдет блефароптоз той или иной степени (рис. 31с). Другой способ прогнозировать риск появления и потенциального усиления блефароптоза состоит в выявлении пациентов с птозом ресниц (ПР). У людей с врожденным или приобретенным блефароптозом может отмечаться ПР, который выражается в общем наклоне или направленности роста верхних ресниц вниз. ПР предполагает растяжение терминальных волокон апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, которые вплетаются в круговую мышцу глаза и прикрепляются к коже и подкожной ткани верхнего века (рис. 31b).
У молодых пациентов с упругой кожей и отсутствием компенсаторного подъема бровей птоз медиальной части брови часто возникает при введении слишком высоких доз БоНТ в центр лба. Птоз медиальной части брови выражается в слишком низком положении головки брови по сравнению с хвостом. Такое опущение головок бровей может сопровождаться выбуханием в центре глабеллы. Это происходит из-за чрезмерного ослабления нижних центральных волокон лобной мышцы при сохранении некоторой активности волокон мышц, опускающих медиальную часть брови, т.е. процеруса; мышцы, опускающей бровь, медиальной порции глазничной части круговой мышцы глаза, которые тянут центральную часть лба и межбровную область вниз (рис. 32).
Лагофтальм, или неполное смыкание век, -другое потенциально возможное осложнение, особенно после введения слишком высоких доз БоНТ в периорбитальную область. Лагофтальм возникает из-за нарушения нормальной сфинктерной функции круговой мышцы глаза и способности верхнего века плотно смыкаться с нижним. Невозможность круговой мышцы глаза выполнять функцию сфинктера при непроизвольном моргании или произвольном зажмуривании может произойти из-за распространения БоНТ в вековую часть круговой мышцы глаза, что приводит к нежелательному ослаблению века. Лагофтальм чаще всего отмечается при лечении косоглазия, если во внешние мышцы глазного яблока вводят слишком высокие дозы OnaBTX-A вместо обычных доз, применяемых в периорбитальной области в эстетических целях. С другой стороны, такое осложнение чаще встречается у пациентов с истонченной из-за возраста или по другим причинам глазничной перегородкой. Если неполное смыкание век сохраняется в течение длительного времени, незащищенность роговицы может привести к синдрому сухого глаза или кератиту. Лечения лагофтальма, который сохраняется, пока действует OnaBTX-A, нет.
Чрезвычайно важно защитить пациента от вторичного синдрома сухого глаза, поскольку внешние воздействия на роговицу приводят к ее сухости и точечному поверхностному кератиту. Немедленная консультация офтальмолога при первых же признаках лагофтальма предотвратит дополнительные проблемы с глазами.
Асимметрия - иногда возникающее незначительное осложнение, особенно если инъекции БоНТ выполняются пациенту впервые (рис. 33). Существует три типа асимметрии, которую можно устранить с помощью OnaBTX-A: ятрогенная, идиосинкразическая и случайная, или приобретенная. Пример случайной, или приобретенной, асимметрии - паралич Белла, или паралич лицевого нерва (VII пары черепных нервов). Другие примеры: ослабление одной стороны лица из-за серьезного заболевания (например, инсульта), случайного, травматического или хирургического повреждения нерва. Идиосинкразическая асимметрия - врожденная неспособность контролировать или полностью сокращать мышцу лица, в то время как парная мышца на противоположной стороне лица не затронута. Это может привести к тому, что, например, одна бровь (или веко) будет выше другой (другого) (рис. 34, 35), или к асимметричной улыбке.
Ятрогенная асимметрия возникает при ослаблении одной стороны лица после введения OnaBTX-A (рис. 34, 39а). Причин этого множество, и основная заключается в том, что в более сильную сторону не ввели дозу OnaBTX-A, эквивалентную той, что была введена в противоположную сторону. В результате OnaBTX-A мог распространиться неодинаково и не полностью во все волокна мышцы или группы мышц. Другая вероятная причина в том, что некоторые волокна, возможно, более устойчивы к действию OnaBTX-A, так как они плотнее или толще других мышечных волокон в указанной области, поэтому им требуется более высокая доза OnaBTX-A. Еще одна причина может быть связана с тем, что препарат был введен несимметрично или в самую толстую и сильную часть мышцы, что привело к полному или частичному сохранению силы в оставшейся части. Вероятно, легче всего устранить ятрогенную асимметрию. Обычно после введения нескольких дополнительных единиц OnaBTX-A в соответствующую область быстро наступает улучшение (рис. 39b).
Другой тип асимметрии - псевдоблефароптоз. У многих людей независимо от возраста одна из бровей расположена асимметрично низко, причем человек может об этом не знать. Верхнее веко на той же стороне обычно также расположено ниже, и уменьшенное расстояние между веками приводит к сужению глазной щели (т.е. к вторичному блефароптозу, рис. 35). С возрастом формируется смещение брови вверх, компенсирующее ее нависание и птоз века, создющий помеху зрению (рис. 36а). Если в этом случае расслабить лобную мышцу введением OnaBTX-A, бровь опустится. Это может произойти, даже если после введения OnaBTX-A расслабляются только волокна верхней части лобной мышцы. Чтобы опустить бровь на несколько миллиметров, необязательно вводить OnaBTX-A непосредственно в нижнюю часть лобной мышцы. При опущении брови уменьшается высота верхнего века и сужается глазная щель. У пациентов с исходным односторонним асимметричным опущением верхнего века после введения OnaBTX-A, по-видимому, развивается блефароптоз (рис. 36). Скорее всего, псевдоблефароптоз у таких пациентов - просто манифестация вторичного блефароптоза, который уже присутствовал до применения БоНТ. В некоторых случаях он может усугубляться из-за возрастного ослабления мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 37).
Рисунок 34. Пациентка до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A (b). Обратите внимание, что правая бровь приподнята сильнее и до, и после инъекций, а медиальная часть брови справа после инъекции опустилась, образовав «бровь Мефистофеля».
Рисунок 35. Пациентка 53 лет: в покое (а), женщина не знала, что у нее врожденный птоз правой брови с сопутствующим вторичным блефароптозом правого века; асимметричное повышение левой брови при подъеме бровей до введения OnaBTX-A (b); в покое при взгляде вперед через 8 нед. после введения OnaBTX-A (с).
Рисунок 36. Пациентка 70 лет с компенсаторно поднятыми бровями и невыявленным птозом левого века: в покое (а) и при нахмуривании до введения OnaBTX-А (b); блефароптоз в покое через 1 мес. после введения OnaBTX-A (с); пациентка и врач предполагали, что блефароптоз был вызван OnaBTX-A, до тех пор, пока не сравнили фотографии до и после процедуры, после этого был поставлен диагноз псевдоблефароптоза.
Рисунок 37. Пациентка 57 лет с компенсаторно поднятой левой бровью до введения OnaBTX-A (а); через 2 нед. после инъекций OnaBTX-A слева отмечается легкий псевдоблефароптоз (b).
Рисунок 38. Компенсаторный подъем правой брови при птозе правого века у пациентки 60 лет (а); при нахмуривании брови довольно симметричны, но отмечается птоз правого верхнего века, до процедуры (b); через 1 нед. после инъекций OnaBTX-A. Левая бровь приподнята с помощью инъекции OnaBTX-A, и обе брови выглядят относительно симметричными. Парадоксальным образом проявляется птоз верхнего века, при этом в правую бровь не вводили OnaBTX-A (с).
Рисунок 39. Пример ятрогенной асимметрии у пациентки 42 лет: в покое, через 2 нед. после введения OnaBTX-A в глабеллу и лоб и незадолго до дополнительного введения 2 Ед OnaBTX-A заметно, что правая бровь выше (а); в покое, через 3 нед. после дополнительного введения 2 Ед OnaBTX-A и через 5 нед. после первого введения OnaBTX-A. Обратите внимание на относительную симметричность бровей (b).
Рисунок 40. Обратите внимание на эритему и отек в месте инъекций через 10 мин после введения OnaBTX-A в лоб и область глабеллы.
Рисунок 41. Обратите внимание на расширение межбровной области и сокращение длины бровей в покое (а) и при нахмуривании из-за чрезмерного выщипывания (b); в покое (с) и при нахмуривании (d) после введения OnaBTX-A. Обратите внимание, что пациентка изменила цвет волос после лечения.
Если пациент впервые замечает, что одно верхнее веко ниже другого, он неизбежно обвиняет в этом врача и введение OnaBTX-А. Однако опытный врач тщательно обследует пациента перед любой процедурой и зафиксирует наличие асимметрии, сделав фотографии. Это позволит обсудить с пациентом имеющуюся проблему и наглядно продемонстрировать ему компенсаторный подъем брови, прежде чем проводить рискованную и заведомо неудачную процедуру (рис. 38). Тогда вместо убежденности, что блефароптоз возник из-за ненадлежащей техники инъекции, врач заранее выявит у пациента асимметрию и скрытый птоз верхнего века, который проявляется или усугубляется после инъекций OnaBTX-A (рис. 39). Такое проявление псевдоблефароптоза часто отмечается у пациентов старше 60 лет, которым выполняют коррекцию морщин лба и межбровья с помощью БоНТ. Устранение псевдоблефароптоза не всегда успешно, но может быть выполнено путем внутрикожного введения низких доз (0,5— 1,0 Ед) в небольшом объеме концентрированного OnaBTX-A в крайние латеральные и медиальные части претарзальной порции круговой мышцы глаза верхнего века на проблемной стороне.
Лучший способ избежать дополнительных трудностей при контакте с пациентом и заслужить его доверие - в письменной форме тщательно фиксировать клинические данные и делать фотографии до и после процедуры. До процедуры обсудите с пациентом выявленные индивидуальные особенности, укажите на наличие асимметрии, анатомические особенности и потенциально возможные неблагоприятные явления. Информация о любых особенностях до начала процедуры всегда воспринимается пациентом как точный диагноз в его индивидуальном случае. Объяснение обстоятельств и причин неудачного результата после процедуры воспринимается как попытка оправдать ее неправильное проведение.
Могут возникнуть другие неблагоприятные последствия, менее серьезные и не столь продолжительные. Такие побочные явления отмечаются при любых подкожных или внутримышечных инъекциях и включают экхимозы, отек и эритему в месте инъекции (рис. 40), головную боль и гриппоподобные симптомы. Эти неблагоприятные явления почти всегда исчезают на следующий день после процедуры, за исключением экхимозов, которые могут сохраняться до 10 дней и более.
У некоторых пациентов после введения OnaBTX-A возникает временная тупая головная боль с общим недомоганием или без него, которая может сохраняться более 24-72 ч. Появление головной боли сразу после инъекций OnaBTX-A кажется парадоксальным, поскольку сейчас OnaBTX-A одобрен FDA для лечения головной боли напряжения и мигрени. Чаще всего головные боли появляются после первой и двух или трех следующих процедур. При повторном лечении их обычно не возникает. Исследования показали, что количество пациентов, у которых развилась головная боль после введения OnaBTX-A и плацебо, были схожи. Вероятно, это указывает на то, что временные головные боли, возникающие после введения ВТХ-А, связаны с фактом инъекции, а не с самим БоНТ-А. Другие исследования показали, что головные боли чаще всего возникают при введении большего, чем обычно, объема БоНТ-А. А также существует мнение, что головные боли после введения OnaBTX-A связаны, вероятно, со стрессом от инъекций, а не с препаратом БоНТ.
Рисунок 132. Слезы вырабатываются слезными железами, состоящими из глазничной (большей) и вековой (меньшей) частей, и распределяются по поверхности глаза при каждом моргании, во время которого веки направляют движение слезы по краю слезного желобка. Слезы поступают в нос через слезную дренажную систему, активируемую сокращением вековой части круговой мышцы глаза: 1 - полулунная складка и слезное озеро; 2 - слезные каналы; 3 - слезный мешок; 4 - средняя носовая раковина; 5 - носослезный проток; 6 - нижний носовой ход; 7 - нижний слезный сосочек и слезная точка; 8 - внешняя граница круговой мышцы глаза (глазничная часть); 9- вековая (меньшая) часть слезной железы; 10 - глазничная (большая) часть слезной железы.
У пациента, которому впервые вводят OnaBTX-A в периорбитальную область, в течение от нескольких часов до нескольких дней может сохраняться отек. Он может быть связан с застоем лимфы, возможно вызванным невыявляемым ослаблением дренажного действия нижней части пресептальной порции круговой мышцы глаза, в результате чего снижается эффективность оттока лимфы от окружающих мягких тканей. Кроме того, при явном сокращении тонуса нижнего века выворот слезной точки и редкое моргание могут нарушить функцию и снизить эффективность «слезного насоса», приведя к временному повышенному слезоотделению до восстановления тонуса нижнего века (см. рис. 132).
У некоторых женщин привычка щуриться и хмуриться связана с длительным пребыванием на открытом воздухе, перед монитором компьютера, страданием от постоянных и непроходящих головных болей или плохим зрением и нежеланием носить очки, а также с другими причинами. При постоянном сокращении корругатора и круговой мышцы глаза, что выражается в привычном нахмуривании, головки бровей приближаются к средней линии. Sclafani и Jung измерили разницу расстояния между бровями при их максимальном подъеме и максимальном сокращении, которая оказалась чуть более 4 мм. Среднее расстояние, которое «преодолевает» головка брови от нахмуривания до обычного положения, составляло 3,26 мм у женщин и 3,76 мм у мужчин. Многие женщины выщипывают брови и уменьшают их длину, удаляя волосы в медиальной части. Это расширяет расстояние между бровями, поэтому они выглядят менее хмурыми, чем могли бы быть (рис. 39, 41). После введения OnaBTX-A для уменьшения количества и глубины межбровных морщин корругаторы больше не сокращаются и не сближают брови. Следовательно, ширина глабеллы возвращается к нормальному анатомическому значению, поскольку корругаторы ослаблены и менее активны в статичном состоянии.
Рисунок 42. Пациентка 58 лет с перманентным татуажем бровей до инъекций OnaBTX-A. Через много лет после регулярного введения OnaBTX-A брови постоянно широко отстоят друг от друга, располагаясь латеральнее линии, проходящей через внутренний угол глаза.
Рисунок 43. Пациентка 56 лет: в покое до (а) и через 1 мес. после введения OnaBTX-A для коррекции межбровных морщин (b). Обратите внимание на дозы в местах наиболее сильного сокращения мышц.
Рисунок 44. Пациентка 66 лет: в покое до (a) и через 4 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин глабеллы и лба (b); нахмуривание до (c) и через 4 нед. после коррекции морщин глабеллы с помощью OnaBTX-A (d).
Рисунок 45. Пациент 43 лет: в покое до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин глабеллы (b).
Рисунок 46. Пациентка 57 лет: до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин глабеллы и лба (b).
Рисунок 47. Пациентка 52 лет: до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин глабеллы (b).
Рисунок 48. Пациентка 43 лет: нахмуривание до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин глабеллы (b).
Рисунок 49. Пациентка 59 лет: нахмуривание до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А для коррекции морщин глабеллы (b).
Рисунок 50. Пациентка 71 года: нахмуривание до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А для коррекции морщин глабеллы и лба (b).
Рисунок 51. Пациентка 49 лет: нахмуривание до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин глабеллы (b).
Однако женщины с выщипанными головками бровей после инъекций OnaBTX-A начинают жаловаться, что выглядят практически как при гипертелоризме, потому что их брови кажутся широко расставленными. Но это связано только с чрезмерным выщипыванием медиальных частей бровей, а не с инъекциями OnaBTX-A. Такое неблагоприятное явление сложно предсказать, но предупреждение пациенток, выщипывающих брови, о возможности такого побочного эффекта, предотвратит их разочарование и неудовлетворенность врача от проделанной работы. Кроме того, следует внимательно относиться к пациенткам, которые рисуют брови определенной формы из-за их отсутствия. Форма, выбранная пациентом на момент введения OnaBTX-A, может не соответствовать естественному анатомическому положению брови. Инъекции OnaBTX-A могут вернуть область в естественное анатомическое положение, и, как это ни странно, межбровье будет казаться искаженным, хотя на самом деле это не так. Подобные проблемы и разочарования после процедуры могут возникнуть у пациенток с перманентным татуажем бровей (рис. 42).
Серьезные осложнения, особенно такие как гиперчувствительность немедленного типа, анафилаксия, крапивница, отек мягких тканей и одышка, отмечаются крайне редко. При их появлении следует немедленно начать соответствующее лечение. Однако при использовании для коррекции морщин межбровья рекомендованной дозы OnaBTX-A ни одного подтвержденного серьезного случая действия токсина за пределами места введения не отмечалось.
На рисунках 43-51 представлены клинические примеры пациентов, которым вводили OnaBTX-A для коррекции межбровных морщин. Обратите внимание на тех, кому одномоментно выполняли еще и коррекцию морщин лба.
