Подологу, строго говоря, не разрешено без назначения врача проводить лечение ран, кроме тех случаев, когда он сам - врач или дипломированный специалист по нетрадиционным видам медицины. Поскольку на настоящий момент введена улучшенная система двухгодичного дневного обучения по специальности «Подология», количество случаев обработки хронических ран у пациентов, страдающих диабетом, окклюзионной болезнью периферических артерий (ОБПА) и периферической полинейропатией (нарушением функции периферических нервных волокон), в подологической практике будет возрастать.
Проводить такую обработку, однако, как уже упоминалось, можно только в сотрудничестве с врачом. В дальнейшем подологи, возможно, станут всё чаще работать в амбулаториях диабетической стопы, хирургических либо дерматологических врачебных кабинетах или клиниках, где они в обязательном порядке будут привлекаться к лечению хронических ран.
При работе в собственном кабинете подологи могут обрабатывать хронические раны только в отдельных случаях по назначению врача, поскольку компетентные услуги в данной ситуации оказываются амбулаторными учреждениями, которые имеют в этой области многолетний опыт.
Лечение острых ран, так или иначе, не входит в обязанности подолога, но в любом случае помощь будет необходима в рамках оказания экстренной медицинской помощи (первой помощи). Поэтому тема острых ран на последующих страницах окажется затронута в краткой форме, а основное внимание будет уделено лечению и обработке хронических ран. Тем не менее будет представлена основная информация о ранах, чтобы обеспечить каждому подологу сведения, достаточные для оценки раны и ее лечения по направлению и под руководством врача.
Практическую сторону лечения ран нельзя изучить по книгам - это можно сделать только на месте и только на примере конкретной раны. Учебник способен лишь снабдить вас теоретическими знаниями о необходимых для этого условиях. Все остальное нужно изучать на практике. Изготовители перевязочных и иных материалов, необходимых для лечения ран, регулярно проводят практические обучения для заинтересованного вспомогательного медицинского персонала (например, компания «Пауль Хартманн АГ» (Paul Hartmann AG): Германия, 89522, Хайденхайм, www.hart-mann-online.com).
Рана и классификация ран. Под раной понимается нарушение целостности тканевых оболочек тела, часто связанное с потерей каких-либо веществ. Глубокие повреждения, которые затрагивают мышечную ткань, костную систему или внутренние органы, в соответствии с данным определением обозначаются как осложненные раны. По типу их возникновения, а также по глубине и обширности дефекта, раны подразделяются на следующие виды:
- механические, или травматические, раны (возникающие в ходе травм и несчастных случаев);
- термические (обусловленные температурным воздействием) и химические (возникающие под воздействием кислот, щелочей и т.п.) раны;
- язвенные раны.
а) Механические / травматические раны. Механические раны возникают под влиянием различных силовых факторов или при насильственном воздействии, они включают в себя, например, целенаправленно нанесенные операционные раны, случайные раны, возникшие из-за травмы, или раны, полученные в ходе военных действий.
Вид травмирующего (повреждающего) воздействия и объем повреждения также являются основой для дальнейшей классификации в целях прогнозирования и лечения. В частности, уже сам процесс возникновения раны позволяет судить о том, как необходимо классифицировать рану: как чистую или как загрязненную и/или первично инфицированную. Такая оценка имеет принципиальное значение для дальнейшего менеджмента раны (обработки раны).
б) Закрытые раны. Для закрытых ран характерны повреждения тканевых и костных структур, кровеносных сосудов и нервных окончаний, расположенных под кожей, анатомическая целостность которой в данном случае не повреждается. Примером закрытых ран служат закрытые травмы мозга с его сотрясением, закрытые переломы или вывороты (дисторсии) и вывихи, а также тупая травма живота (повреждения органов брюшной полости, например с разрывом селезенки). Видимыми последствиями таких травм (повреждений) чаще всего являются отеки мягких тканей и гематомы (кровоизлияния), сопровождаемые сильными болями.
в) Поверхностные, или эпителиальные, раны. Поверхностные, или эпителиальные, раны затрагивают только эпидермис, в котором отсутствуют кровеносные сосуды. Поскольку эпидермис обладает способностью к регенерации, эти раны заживают без образования рубцов, поверхность кожи внешне не отличается от того, что было до возникновения раны. Эпителиальную рану представляет собой ссадина. Как поверхностные, по сути, следует рассматривать области забора расщепленных кожных лоскутов, а также кожных трансплантатов по Ревердену (лоскуты собственной кожи пациента, используемые для трансплантации).
г) Перфорирующие (проникающие) раны. Перфорирующие раны наблюдаются в тех случаях, когда наличествует нарушение анатомической целостности эпидермиса и дермы, а также, иногда, подкожного слоя. Примерами перфорирующих ран, которые могут быть обозначены как проникающие, являются резаные и колотые раны, рваные, ушибленные и размозженные раны, раны от укусов и огнестрельные ранения. В зависимости от рода травмы (повреждения) в ранообразование могут быть вовлечены мышечная ткань и ткани внутренних органов, в связи с чем четкая граница между перфорирующими и осложненными ранами зачастую отсутствует.
В соответствии с причиной возникновения будут наблюдаться существенные различия в состоянии раны и тенденциях ее заживления.
д) Осложненные раны. Осложненные раны, такие как, например, обширные травмы мягких тканей (мягкотканные повреждения), открытые переломы (переломы, при которых костные структуры сообщаются с внешней средой), тяжелые размозжения с обширной отслойкой кожи, ампутации и повреждения рваного характера с отсутствием участков ткани могут быть последствием перфорирующего или тупого силового воздействия, а также термических (температурных) или термомеханических повреждений.
Кроме того, при повреждениях настолько сложного характера возникает проблема вторичных повреждений или заболеваний, обусловленных, например, сосудистыми повреждениями с последующей (обусловленной ими) ишемией (нарушением кровообращения), реперфузионными феноменами (нарушение, которое может возникать при слишком быстром восстановлении кровообращения ткани) или компартмент-синдромами (кровоизлияние в мышечное ложе с повреждением за счет сдавления), но также и инфекциями или неправильным первичным лечением раны (неудовлетворительная первая помощь).
На представленных ниже фотографиях вы можете ознакомиться с различными видами ран:
Ссадина, или поверхностная (эпителиальная) рана.
Область забора расщепленного кожного лоскута, которую следует расценивать как поверхностную рану.
Перфорирующая рана (резаная) в форме целенаправленно нанесенной операционной раны.
Осложненная рана, перелом со значительным повреждением мягких тканей.
Отслоение кожи сразу после повреждения.
Участок с отслоением кожи через четыре дня после первичного лечения.
е) Термические и химические раны. Термические и химические раны возникают при воздействии высоких и низких температур, а также излучения, кислот или щелочей, вызывающих тканевые повреждения. В зависимости от продолжительности и интенсивности воздействия различных средств, а также высоты температуры, концентрации кислоты или щелочи, наблюдаются тканевые поражения различного рода. Классификация ожогов и обморожений по трем или четырем степеням тяжести служит для прогностической оценки состояния (шансы на выздоровление) и для планирования лечения.
Выделяют следующие четыре степени тяжести ожогов:
- I степень. Функциональное повреждение верхнего слоя эпидермиса (Stratum comeum), манифестирующее в виде эритемы (локальное покраснение кожных покровов).
- IIa степень. Разрушение эпидермиса до базального слоя, с образованием пузырей.
- IIb степень. Глубокий дермальный ожог, охватывающий эпидермис и дерму (Corium) почти на всю глубину ее слоя.
- III степень. Некроз с полным, необратимым разрушением эпидермиса, дермы и, зачастую, частичным разрушением подкожного слоя (full-thickness bum).
- IV степень. Обугливание тканей, затрагивающее мышцы, сухожилия и, в некоторых случаях, костную ткань.
Эта классификация, однако, основывается только на глубине повреждения. Его обширность (по площади), которая, по сравнению с глубиной, представляет по меньшей мере равнозначный критерий для составления прогноза, обычно оценивается по так называемому правилу девяток, а результат выражается в процентах.
Ожоги по своей тяжести, в целях прогнозирования лечения, подразделяются на четыре степени, при этом II стадия, в свою очередь, делится на стадии IIa и IIb. Эта классификация основывается на глубине повреждения, то есть на том, какие именно слои кожи обожжены.
ж) Обширность ожога по площади (правило девяток, правило ладони). При достаточно обширных ожогах происходит потеря жидкости в довольно больших количествах, которая возмещается инфузиями (внутривенное вливание жидкости). Решающее значение при определении абсолютной необходимости инфузионной терапии имеет площадь поверхности повреждения. До 1950 года не было дробных классификаций по площади повреждения. Только в 1950 году английский врач Александр Бёрнс Уоллес разработал «правило девяток», носящее сегодня его имя. Имея многолетний опыт в лечении ожоговых пациентов, он присвоил каждому из регионов человеческого тела определенное значение в процентах, сумма таких значений для всего тела составляла 100. Классическое правило девяток по Уоллесу приведено в следующей далее по тексту таблице.
По представлению Уоллеса, ладони и пальцы кисти соответствуют 1% от площади поверхности тела человека. С использованием двух этих формул возможна быстрая оценка непрофессиональными помощниками и лицами, имеющими медицинское образование, пострадавших площадей поверхности тела на месте происшествия.
Правило ладони более целенаправленно используется в педиатрии, но пропорции тела ребенка отличаются от пропорций тела взрослого человека.
Классическое правило девяток
Например, на долю головы в детском возрасте приходится до 20 % общей площади поверхности тела. Для остальных регионов тела процентное соотношение также будет иметь свои значения. В специализированных клиниках существует формуляр, в котором указаны соответствующие процентные показатели с учетом возраста.
Обморожения также подразделяются на четыре степени тяжести, с учетом того, какие слои кожного покрова повреждены:
- I степень = эритема;
- II степень = образование пузырей;
- III степень = некроз;
- IV степень = образование тромбов и обтурация сосудов.
Повреждения, возникающие вследствие воздействия кислот и щелочей, в соответствии с характером повреждения следует классифицировать как ожоговые раны (химический ожог). После нейтрализации вызывающей их кислоты или щелочи такие раны классифицируются и лечатся как ожоговые раны.
з) Язвенные раны. Язвенные раны представляют собой еще одну группу ран, со специфическим процессом ранозаживления. В отличие от острых ран они чаще всего возникают не вследствие травмирующего внешнего воздействия, а из-за локальныхтрофических нарушений в кожных покровах - нарушений, связанных с поражениями сосудов венозной, артериальной или нейропатической природы (например, при синдроме диабетической стопы) или с наличием локального продолжительного давления (пролежни). Язва (ulcus), однако, также может быть симптоматической и развиваться в рамках системного заболевания (заболевания, затрагивающего весь организм), например при наличии определенных опухолей, инфекционных кожных болезней или заболеваний крови.
В зависимости от тяжести трофического нарушения (обусловленного проблемами с питанием/кровоснабжением тканей) поражение может распространяться на все слои кожи и доходить до кости.
Для заживления язвенных ран требуется зачастую больше восьми недель, в связи с чем они считаются - по своему определению - также хроническими.
Сложный открытый перелом голени после автомобильной аварии, с крайне тяжелым повреждением мягких тканей, установлен наружный фиксатор (фиксирующая система, имеющая доступ снаружи, используемая для лечения открытых переломов).
Ожог III степени с эпидермальными некрозами.
Пролежень на пятке (язва, возникшая от постоянного давления) с закрытым колпаком из некротизированных тканей.
Ulcus cruris venosum (трофическая язва на фоне варикоза) в виде гамашевидной язвы, охватившей всю голень (охватывает голень как гамаша).
Ulcus cruris, вызванная наличием базалиомы (неметастатического рака кожи).
