УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре
а) Определения:
• Беременность считают жизнеспособной, если она может привести к рождению живого ребенка
• Нежизнеспособная беременность - та, которая не может привести к рождению живого ребенка
• МБ неопределенной жизнеспособности:
- Плодное яйцо в полости матки, сердцебиение у эмбриона не выявляется, но при этом отсутствуют точные признаки неразвивающейся беременности по данным ТВУЗИ
б) Лучевая диагностика неразвивающейся беременности в первом триместре:
1. Общие сведения:
• Критерии окончательного диагноза нежизнеспособной беременности в настоящее время основаны на данных ТВУЗИ
(Слева) Изображение, полученное при ТВУЗИ, демонстрирует признак пустого амниона: амнион виден внутри плодного яйца, а эмбрион отсутствует. Не перепутайте этот признак с плодным яйцом с желточным мешком.
(Справа) При ТВУЗИ визуализируется мертвый эмбрион длиной 11,8 мм (курсоры), окруженный видимым амнионом. Эта картина соответствует признаку расширенного амниона. Желточный мешок имеет увеличенные размеры - его нормальный диаметр <6 мм, а в данном случае он составляет 9 мм. Эмбрион определяется внутри амниона, желточный мешок - снаружи амниона, внутри хориона. СГ - срок гестации.
2. УЗИ при неразвивающейся беременности в первом триместре:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Нежизнеспособная беременность
• СДПЯ >25 мм в отсутствие эмбриона
• КТР >7 мм в отсутствие сердечной деятельности по данным ТВУЗИ:
о Несмотря на существование новых критериев, актуальных для ТВУЗИ, при ТАУЗИ для определения гибели эмбриона можно использовать признак КТР >15 мм в отсутствие сердечной деятельности:
- Отсутствие живого эмбриона через 11 дней после обнаружения плодного яйца с желточным мешком
- Отсутствие живого эмбриона через 14 дней после обнаружения плодного яйца без желточного мешка
- Прекращение сердечной деятельности у эмбриона любого размера
о Признак расширенного амниона:
- Обнаружение амниона, окружающего эмбрион, в отсутствие сердечной деятельности у последнего предполагает гибель эмбриона независимо от величины КТР
о Признак пустого амниона
• Плодное яйцо с видимым амнионом в отсутствие видимого эмбриона:
о Признак желточного протока:
- Эмбрион без сердечной деятельности с видимым желточным мешком, отделенным от эмбриона
о Другие признаки, свидетельствующие о патологической беременности:
- Аномальный контур плодного яйца (например, заостренные края)
- Недостаточная децидуальная реакция
- Низкое расположение плодного яйца в полости матки:
- Будьте внимательны при имплантации в области рубца после кесарева сечения
• ЦДК:
о Слабый сигнал при ЦДК вокруг плодного яйца:
- Для подтверждения диагноза патологической беременности используйте допплерографию
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Удостоверьтесь, что просканировали всю матку в продольном и поперечном направлениях
• Определяйте СДПЯ как усредненное значение измерений, выполненных в трех плоскостях; не включайте в измерение хорион
• Уточните дату последней менструации/продолжительность цикла/регулярность:
о Когда тест на беременность впервые показал положительный результат
• При возможной нормально протекающей беременности малого срока наблюдайте за ее течением через временные интервалы, соответствующие основным этапам физиологического развития
• Изучите анатомию и стадии развития:
о Структура, напоминающая плодное яйцо, в полости матки = возможная МБ:
- Округлая или овальная форма с большей вероятностью свидетельствуют о нормально протекающей МБ малого срока
- Скопление жидкости в виде контура с заостренными краями с меньшей вероятностью является МБ:
Более вероятно, что это кровь или изменения децидуальной оболочки, связанные с наличием ВМБ
о Плодное яйцо с желточным мешком = установленная МБ
о Двойной пузырь: диск эмбриона между амнионом и желточным мешком:
- По мере развития беременности эмбрион и амнион увеличиваются:
Сначала эмбрион заполняет амниотическую полость
По мере формирования пуповины эмбрион оказывается подвешенным на ней внутри увеличившегося амниотического пузыря
Желточный мешок располагается снаружи полости амниона
В итоге по мере «склеивания» оболочек желточный мешок оказывается сдавленным между амнионом и хорионом
о В норме желточный мешок имеет округлую форму и составляет <6 мм в диаметре
в) Дифференциальная диагностика неразвивающейся беременности в первом триместре:
1. Возможная МБ (внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо):
• Признак плодного яйца в децидуальной оболочке и признак двойного децидуального кольца являются классическими при описании развивающегося плодного яйца:
о Признак плодного яйца в децидуальной оболочке
• Округлое гиперэхогенное кольцо, «погруженное» в де-цидуализированный эндометрий:
о Признак двойного децидуального кольца:
Два толстых гиперэхогенных кольца (капсульная и пристеночная децидуальная оболочки) в проекции полости матки
• Не при каждой нормально развивающейся беременности выявляются признаки плодного яйца в децидуальной оболочке и двойного децидуального кольца:
о В настоящее время для общего описания скопления жидкости округлой формы в полости матки предпочтительнее использовать термин «внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо»:
В отсутствие желточного мешка или эмбриона
• В случае ВМБ не рекомендуется пользоваться термином «ложное плодное яйцо»:
о Этот термин ранее использовали для описания скопления жидкости в центре полости матки в отсутствие признаков плодного яйца в децидуальной оболочке и двойного децидуального кольца
о Термин применялся при наличии изменений децидуальной оболочки/компонентов крови на фоне ВМБ
о Характерна угловатая форма с заостренными краями
о Потенциальная возможность неправильного назначения метотрексата при нормально протекающей МБ малого срока
2. МБ неопределенной жизнеспособности:
• Установленная МБ с СДПЯ <25 мм в отсутствие эмбриона
• Установленная МБ с эмбрионом <7 мм в отсутствие сердечной деятельности
3. Беременность неизвестной локализации:
• Положительный тест на беременность в отсутствие признаков МБ или ВМБ при ТВУЗИ:
о Возможны нормально протекающая МБ малого срока, ВМБ или неразвивающаяся беременность
о Для постановки окончательного диагноза необходимы лабораторный анализ и повторное УЗИ
4. Остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша:
• Неструктурированная ткань в полости матки
• Диагноз наиболее вероятен, если ткань гиперэхогенна и при использовании ЦДК в ней определяется кровоток
• Сгусток крови в матке обычно гипоэхогенный, без кровотока
5. Трофобластическая болезнь:
• Классический пузырный занос во II триместре имеет вид «швейцарского сыра»
• Ранее в I триместре можно увидеть только бесформенную ткань или плодное яйцо аномальной формы
• Можно обнаружить сопутствующие текалютеиновые кисты
(Слева) При ТВУЗИ виден эмбрион длиной 12,5 мм (курсоры). Видимая сердечная деятельность не выявляется. Обратите внимание на обширную гематому вокруг плодного яйца у этой пациентки, предъявляющей жалобы на боль внизу живота и кровотечение из половых путей.
(Справа) При ТВУЗИ визуализируется большое деформированное плодное яйцо и расширение цервикального канала. У эмбриона длиной 11 мм отсутствовала сердечная деятельность. В данном случае имеет место установленная неразвивающаяся беременность. СГ- срок гестации.
г) Патологические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Нарушение имплантации, либо нарушение развития эмбриона, либо ранняя гибель эмбриона
о 60% самопроизвольных выкидышей на сроке <12 нед. гестации происходят вследствие хромосомных аномалий
д) Клинические особенности неразвивающейся беременности в первом триместре:
1. Клиническая картина:
• Может быть бессимптомной
• Кровотечение из половых путей, боль, схваткообразные ощущения свидетельствуют об угрозе самопроизвольного выкидыша
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 30-60% зарегистрированных подъемов Р-ХГЧ заканчиваются неразвивающейся беременностью
о До 20% установленных беременностей I триместра оказываются неразвивающимися
о Повышенная частота неразвивающихся беременностей малого срока связана с:
- Поздним возрастом матери
- Наличием самопроизвольного выкидыша в анамнезе
- Неудовлетворительным контролем уровня гликемии
3. Лечение:
• В большинстве случаев заканчивается спонтанным выкидышем в отсутствие какого-либо лечения
• Мизопростол интравагинально → успешная эвакуация содержимого полости матки у большинства пациенток:
о Многие пациентки предпочитают радикальное лечение, а не выжидательную тактику
о В некоторых случаях необходимо выскабливание полости матки, но в целом предполагают снижение случаев необходимости хирургического лечения на 50%
• Вакуум-аспирация:
о Небольшой сопутствующий риск сильного кровотечения, перфорации матки, формирования синехий
(Слева) При ЦДК видно отсутствие движений в области сердца у эмбриона размером 13 мм.
(Справа) Изображение, полученное при ТВУЗИ, демонстрирует признак расширенного амниона с мертвым эмбрионом и спавшимся желточным мешком (курсоры). По законам эмбриогенеза, если амнион развивается настолько, что его можно заметить вокруг эмбриона, у последнего должна наблюдаться сердечная деятельность. Спавшийся желточный мешок был по ошибке включен в КТР. Помните, эмбрион расположен внутри амниона, желточный мешок - снаружи.
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Аномалии часто встречаются на ранних сроках беременности
• Диагноз неразвивающейся беременности зависит от знания основных этапов развития нормальной беременности на ранних стадиях
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Прежде всего, не навреди:
о При наличии сомнений в жизнеспособности ждите и наблюдайте
3. Информация, отражаемая в заключении:
• Положительный тест на беременность и наличие округлого скопления жидкости в полости матки, по данным статистики, наиболее вероятно свидетельствует о МБ:
о Возможная МБ при отсутствии желточного мешка или эмбриона
о Установленная МБ при наличии желточного мешка или эмбриона
• Использование определения «неразвивающаяся беременность в I триместре» упрощает терминологию:
о Не используйте некорректные термины, такие как, например, «анэмбриональная беременность» (погибшее плодное яйцо), «несостоявшийся выкидыш» (замершая беременность)
• «МБ живым плодом» - более точный термин, чем «жизнеспособная МБ», поскольку плод сроком <24 нед. гестации нежизнеспособен вне организма матери
• Признаки пустого амниона, расширенного амниона, желточного протока описаны в рецензируемой литературе, но не включены в положение Согласительной комиссии по диагностическим критериям неразвивающейся беременности на ранних сроках I триместра от 2013 г.
ж) Список использованной литературы:
1. Benson СВ et al: Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a reappraisal. J Ultrasound Med. 32(3):389—93, 2013
2. Doubilet PM et al: Double sac sign and intradecidual sign in early pregnancy: interobserver reliability and frequency of occurrence. J Ultrasound Med. 32(7): 1207-14, 2013
3. Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 369( 15): 1443-51,2013
4. Barnhart К et al: Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 95(3):857—66, 2011
5. Doubilet PM et al: First, do no harm... To early pregnancies. J Ultrasound Med. 29(5):685-9, 2010
6. Filly MR et al: The yolk stalk sign: evidence of death in small embryos without heartbeats. J Ultrasound Med. 29(2):237^H, 2010
7. Yegul NT et al: The expanded amnion sign: evidence of early embryonic death. J Ultrasound Med. 28(10): 1331-5, 2009
Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)
