Техника операции при врожденной атрезии наружного слухового прохода
а) Подготовка пациента к операции при врожденной атрезии наружного слухового прохода. Пациент лежит на спине, оперируемым ухом кверху. Рука с ипсилатеральной стороны (источник кожного трансплантата) укрывается таким образом, чтобы в середине операции ее можно было бы легко открыть и произвести забор свободного лоскута. Манжета для измерения артериального давления размещается на контралатеральной руке. Волосы выбриваются на расстоянии 1,5 см вокруг оперируемого уха. Для инфильтрации заушных тканей используется однопроцентный лидокаин с адреналином в концентрации 1:40000. Ухо укрывается стандартно, как для любой отохирургической операции.
Несмотря на то, что хирургическое вмешательство в среднем занимает три часа, уретральный катетер обычно не используется. Во время интубации и введения в наркоз допустимо применение миорелаксантов с коротким сроком действия. Но во время собственно проведения оперативного вмешательства, использование миорелаксантов недопустимо для адекватной работы мониторинга лицевого нерва, необходимого во всех случаях при вмешательствах по устранению атрезии слухового прохода. Перед укладкой фасции анестезиологу следует отключить подачу закиси азота, так как проникающий в барабанную полость газ приведет к латерализации лоскута.
б) Разрез и костная работа. Выполняется заушный разрез вплоть до фасции височной мышцы. Берется фрагмент фасции квадратной формы и помещается на сестринский стол для дегидратации. Разрез по надкостнице выполняется вдоль височной линии далее с переходом кпереди вдоль суставной ямки и ниже к верхушке сосцевидного отростка. Такой разрез позволит на завершающем этапе операции сопоставить кожный лоскут с козелка с передней стенкой слухового прохода. Надкостница отсепаровывается и отодвигается кзади, в то время как ушная раковина отводится кпереди.
С противоположной стороны надкостница отсепаровывается вплоть до суставной ямки. Ее обнаружение крайне необходимо, так как она является ориентиром для проведения костного этапа операции. После отсепаровки обнаруживается ямка в кортикальном слое кости сосцевидного отростка или «перфорированная зона» (в норме соответствует точке Вульфа), которые служат вторым ориентиром на костном этапе.
В соответствии с указанными ориентирами высверливание кости мы обычно начинаем с использования режущего бора № 5 с одновременной ирригацией и аспирацией. Крыша, отграничивающая среднюю черепную ямку, обнаруживается при продвижении в передне-медиальном направлении. Ограничением в удалении кости кпереди служит суставная ямка. Следует избегать возможности вскрытия антрума, в крайнем случае ограничиться вскрытием нескольких ячеек сосцевидного отростка, что приведет к созданию малой трепанационной полости и позволит избежать замещения кожного лоскута слизистой оболочкой.
Затем обнаруживается плотная непневматизированная атретическая пластинка, которая деликатно высверливается алмазными борами малых диаметров. Лучше всего, если барабанную полость удастся вскрыть в области эпитимпанума над слуховыми косточками, это обезопасит пациента от периферического паралича аномально расположенного лицевого нерва.
На глубине примерно 1,5 см открывается барабанная полость и идентифицируется деформированный наковальне-молоточковый комплекс. Первым ориентиром обычно выступает тело наковальни, выявление которого подтверждается при осторожном касании. Обычно цепь слуховых косточек фиксирована к атретической пластинке на уровне шейки молоточка. При дальнейшем удалении атретической пластинки визуализируется анкилозированное наковальне-молоточковое сочленение, вид которого напоминает форму ягодиц.
Боковой вид височной кости с областью, где должно начинаться высверливание.
Glenoidfossa кпереди и височная линия кверху—ведущие анатомические ориентиры.
Удаление кости борами проводится до тех пор, пока толщина кости, отграничивающей барабанную полость, не будет по плотности как яичная скорлупа. После этого источенная атретическая пластинка осторожно удаляется микроиглой или микрораспатором. Мы обычно прибегаем к острой диссекции спаек между молоточком и атретической пластинкой. В некоторых случаях полоска мягкой ткани, чаще надкостницы, разделяет височно-нижнечелюстной сустав и передний край атретической пластинки, иногда эту полоску можно спутать с лицевым нервом. Чаще всего лицевой нерв находится кзади и книзу от созданной трепанационной полости. В четверти случаев лицевой нерв имеет короткий вертикальный сегмент. Зачастую он делает резкий поворот кпереди на уровне второго коленца, и именно в этой зоне он наиболее уязвим.
Просвечивающие маленькие сосуды, сопровождающие лицевой нерв в его костном канале, должны служить основным признаком локализации нерва. Как уже упоминалось, при проведении данной операции обязателен мониторинг лицевого нерва.
Следующей целью после удаления атретической пластинки служит придание мобильности слуховым косточкам, посредством удаления окружающих костных структур. Чаще всего определяется полный анкилоз наковальне-молоточкового сочленения, а рукоятка молоточка отсутствует. При удалении остатков атретической пластинки с молоточка необходимо избегать возможности его подвывиха и травмы внутреннего уха вследствие грубых манипуляций. Кость под коротким отростком наковальни и фиброзную ткань между молоточком и медиальной стенкой барабанной полости необходимо оставить нетронутой для обеспечения поддержки цепи слуховых косточек. Остаточные спайки между молоточком и атретической пластинкой разъединяются иглой или лазером.
Форма длинного отростка наковальни может быть крайне разнообразной, важно, чтобы наковальня была соединена со стременем, суперструктура которого, в свою очередь, тоже может быть деформирована. В большинстве случаев контакт между наковальней и стременем отсутствует, а суперструктуры стремени представлены одной ножкой. Необходимо удостовериться в подвижности подножной пластинки стремени, ее врожденная фиксация выявляется примерно в 4% случаев. Чаще всего при устранении атрезии обнаруживается хорошо подвижная пластинка стремени, овальное окно вместе с подножной пластинкой может быть меньше нормальных размеров, но это никак не влияет на эффективность вмешательства, в частности на функциональный результат.
При разрыве наковальне-стременного сочленения мы предпочитаем удалять наковальню и молоточек и устанавливать частичный оссикулярный протез (PORP). Мы считаем это наиболее правильным решением, приводящим к лучшим функциональным результатам в сравнении с другими подходами.
а - Сагитальный вид уровня эпитимпанума, на котором видны деформированные наковальня и молоточек и прилегающая к нему атретическая пластинка.
б - «Симптом ягодиц»—сросшиеся головка молоточка и тело наковальни обнаруживаются при удалении атретической пластинки в проекции аттика.
в) Мирингопластика. Наиболее благоприятная ситуация складывается, когда все косточки сформированы, даже если и деформированы, и работают как единая система. В этом случае аутофасция может быть установлена непосредственно на открытые слуховые косточки. Костный массив вокруг косточек высверливается в достаточном объеме для укладки фасции, чтобы слуховые косточки и формируемая неотимпанальная мембрана соответствовали друг другу. По диаметру вновь сформированная барабанная перепонка может быть больше нормальной до 1-1,5 раз.
Перед укладкой фасции анестезиологу следует уменьшить дыхательный объем на 25%, что предотвратит латерализацию лоскута. Лучше всего использовать для дыхания кислород (FIO2). Фасция обрезается до размера 1,5 см в диаметре и накладывается на цепь слуховых косточек. Края фасции выворачиваются в наружный слуховой проход по 1-2 мм по всему диаметру. Если во время диссекции кости были вскрыты крупные ячейки сосцевидного отростка, их можно закрыть фрагментами височной мышцы.
а - Представлена типичная деформация цепи слуховых косточек, после удаления атретической пластинки.
Обратите внимание на отсутствие рукоятки молоточка и сросшиеся наковальню и молоточек.
б - Частичный оссикулярный протез установлен под фасцией височной мышцы у пациента с отсутствием наковальне-стременного сочленения.
Наковальня и молоточек удалены.
Фасция височной мышцы устанавливается наложением, ее края выводятся в наружный слуховой проход на 1-2 мм по всему диаметру.
Обратите внимание — слуховые косточки просвечиваются сквозь фасцию.
г) Использование кожного лоскута при операции по поводу врожденной атрезии наружного слухового прохода. Тонкий расщепленный кожный лоскут толщиной 0,005-0,006 дюйма берется с 2-дюймовым дерматомом с внутренней стороны ипсилатерального плеча. Слишком толстый кожный трансплант может скручиваться и приводить к развитию холестеатомы, слишком тонкий не сможет выдержать нагрузки окружающей среды, например, попадания воды и будет шелушиться.
В любом случае трансплантат будет иметь более тонкую и более толстую части, соответственно, истонченный полюс лоскута укладывается вдоль границы фасции использованной для мирингопластики, более толстый подшивается к вновь сформированному костному слуховому проходу. Таким образом, полученный кожный лоскут размерами 4 х 5 см с вырезками на медиальном крае аккуратно размещается в слуховом проходе так, чтобы края находились по периферии фасции височной мышцы, а сам фасциальный трансплантат был покрыт ороговевающим эпителием. Разрез лоскута ориентирован кпереди, что предохраняет от инвазии эпидермиса в ячейки сосцевидного отростка.
Ключ к лучшему функциональному результату — это использование тонкой фасции и тонкого кожного лоскута. Пленка из силастика в форме круга толщиной 0,04 дюйма помещается на неотимпанальную мембрану для поддержки краев кожного лоскута и для предотвращения затупления меатотимпанального угла. Пленка силастика также защищает лоскут от смещения при тампонировании слухового прохода.
Четыре или пять полосок губки Merocel® (Medtronic Corp., Jacksonville, FL) обрезаются на одну четверть и устанавливаются в наружный слуховой проход вплотную к пленке. Сформированный слуховой проход тампонируется полностью на всем протяжении костного отдела. Губки пропитываются раствором антибиотика (офлоксацин). Кожный лоскут обворачивает губки и его медиальная часть фиксируется к стенкам костного отдела слухового прохода, откуда он будет получать кровоснабжение.
а - Расщепленный тонкий кожный лоскут с зубчатым внутренним краем укладывается так, чтобы фасция височной мышцы была им полностью покрыта.
б - Расщепленный тонкий кожный лоскут покрывает фасцию височной мышцы. Обратите внимание на выравнивание краев лоскута спереди.
Губки Merocel, смоченные в растворе антибиотика,
установлены в слуховой проход на пластинку силастика.
д) Меатопластика. Непродуманная меатопластика может привести к неудаче оперативного вмешательства—стенозу наружного слухового прохода. При внимательном подходе к меатопластике риск развития стеноза снижается. Первоочередной задачей является сопоставление ушной раковины с костным каналом. В половине случаев приходится подводить ушную раковину в задневерхнем направлении к слуховому проходу. Это может быть осуществлено при мобилизации ушной раковины путем отделения ее от фасции околоушной слюнной железы спереди и грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу. Манипуляции с фасцией околоушной слюнной железы следует проводить с особой осторожностью, чтобы не привести к развитию слюнной фистулы. Ушная раковина может быть сдвинута и кзади путем иссечения полоски кожи из заушной области.
U-образный лоскут кожи с основанием на козелке получают путем серповидного разреза кожи реконструированной ушной раковины. Лоскут отводится кпереди, а подлежащий хрящ и мягкие ткани иссекаются скальпелем №11, после чего он низводится на переднюю стенку слухового прохода, на границу с височно-нижнечелюстным суставом. Кожный лоскут с козелка подшивается 2-3 швами (4-0 викрил) к свободному кожному лоскуту, формируя переднюю стенку наружного слухового прохода. Сзади свободный лоскут подшивается несколькими швами (5-0 кетгут) к свободному краю чаши ушной раковины. Заушный разрез сшивается викрилом 3-0. Сформированный перепончато-хрящевой отдел слухового прохода тампонируется целой губкой. После наложения швов на ухо накладывается стандартная повязка.
е) Послеоперационное ведение. Пациента оставляют на ночь и назначают пероральные антибиотики (цефалексин) и обезболивающую терапию в первый день после снятия повязок. При перевязках на заушный разрез укладываются шарики, пропитанные раствором антибиотика, шарик в области чаши ушной раковины меняется ежедневно. Пациента отпускают домой на следующий день после вмешательства и приглашают через неделю, когда снимают швы и удаляют тампон из слухового прохода. Мы рекомендуем пациенту принимать комбинированные ушные капли (стероидный противовоспалительный компонент и антибиотик) дважды в день в течение следующей недели, а также избегать попадания воды в слуховой проход. Слуховой проход остается открытым.
Второй послеоперационный визит назначается через месяц, производится туалет наружного слухового прохода. За исключением эпителиальной корки имплантат должен быть сухим и здоровым. В этот же срок выполняется первая послеоперационная аудиограмма.
Важно, чтобы пациент являлся на контрольный осмотр каждые 6-12 месяцев для очищения отшелушившегося эпителия. Несмотря на приживление кожи, она не будет обладать механизмом самоочищения. Погрешности в послеоперационном ведении могут привести к инфекционным осложнениям. Мы снимаем все ограничения лечебно-охранительного режима через месяц после операции, разрешая пациентам даже плавать, не закрыв ухо, при условии закапывания спиртсодержащих капель.
ж) Осложнения после операции по поводу врожденной атрезии наружного слухового прохода. Вероятность осложнений хирургического лечения атрезии наружного слухового прохода может быть минимизирована при правильном отборе пациентов и внимании к особенностям хирургической техники. Наиболее часто встречающееся осложнение — стеноз наружного слухового прохода (15-20%), требующий повторной операции и инфицирование лоскутов (10%), ведущее к отторжению кожи с мукозализацией слухового прохода, что также требует ревизионного вмешательства с установкой нового трансплантата или возможно временных мер, такими как генциановый фиолетовый, если участок достаточно мал.
Реже встречается сенсоневральная тугоухость (5%), связанная с задеванием работающим бором цепи слуховых косточек, лицевой нерв повреждается в 0,1% случаев.
Около 15-20% также будут иметь кондуктивную тугоухость вследствие латерализации мембраны или рефиксации слуховых косточек. Мы предупреждаем пациентов о том, что примерно в 15-20% случаев потребуется повторная операция, связанная со стенозом слухового прохода, кондуктивной потерей слуха или отторжением кожного лоскута вследствие его инфицирования.
з) Результаты и прогноз операции по поводу врожденной атрезии наружного слухового прохода. Как уже было сказано, двумя ведущими факторами, являющимися залогом успешной операции, служат тщательный отбор пациентов на предоперационном этапе и скурпулезная хирургическая техника во время операции. Хирургическое лечение не рекомендуется в отношении пациентов с односторонней атрезией или со значением 6 и менее по шкале Jahrsdoerfer. Оперативное вмешательство возможно у пациентов с двусторонней атрезией и значениями 5 или 6 по шкале Jahrsdoerfer, но отличный результат в отношении слуха будет труднодостижим. С другой стороны, в этом случае пациент сможет носить слуховой аппарат во вновь сформированном слуховом проходе, что позволит получить ему уровень социально-адекватного слуха. Для пациентов со значениями ниже 4 хирургическое лечение не рекомендуется. Необходимым условием успешного лечения является сохранное вентилируемое среднее ухо, без него пациент не рассматривается как кандидат для оперативного вмешательства.
Недавнее исследование показало соотношение значений по шкале Jahrsdoerfer с получаемым функциональным результатом. В серии из 116 пациентов для значений более 7 у 85-90% пациентов удалось достичь уровня социально-адекватного слуха (определяемого < 30 Дб) в раннем послеоперационном периоде, у больных с меньшим значением по этой шкале вероятность такого же результата составляет 45-50%.
Одним из критических замечаний по поводу хирургии атрезии является отсутствие данных длительного наблюдения. Lambert провел оценку стабильности функциональных результатов и выяснил, что две трети пациентов сохраняют слух на уровне социально-адекватного < 30 дБ при длительном сроке наблюдения (> 1 года, в среднем 2,8 лет); в отношении около одной трети больных необходимо повторное вмешательство. De la Cruz сообщил, что в отдаленном периоде (> 6 месяцев) костно-воздушный интервал в размере 30 дБ и менее выявлялся в 51% случаев после первичной операции и в 39% при повторной. Digoy и Cueva не отметили разницы между ближайшими и отдаленными (> 1 года) результатами — 50% пациентов имели уровень социально-адекватного слуха от 30 дБ и более. Эти же авторы не отметили разницы между показателями слуха у пациентов, у которых цепь слуховых косточек была сохранена, и у пациентов, которым выполнялась оссикулопластика (53%).
С другой стороны, Dobratz и соавт. показали значительное превосходство результатов у пациентов с интактной цепью слуховых косточек. Повторные вмешательства не приводят к улучшению отдаленных результатов — Chang et al. сообщили о крайне неутешительных показателях слуха после ревизионных вмешательств.
10-15 лет назад хирурги отговаривали пациентов и их семьи от операции при односторонней атрезии, предупреждая о высоком риске возможных осложнений. Но после внедрения мультиспиральной компьютерной томографии устранение одностронней атрезии стало практиковаться все чаще и чаще. Опубликован ряд сообщений о результатах таких вмешательств, в одном авторам удалось достичь хороших результатов в 32 ушах в ближайшем послеоперационном периоде, в другом сообщается о 48 ушах с хорошими результатами в отдаленном периоде. Передний доступ, предложенный Jahrsdoerfer, с успехом прошел проверку временем. Поскольку кажущиеся незначительными недостатки односторонней тугоухости у детей в дальнейшем исключаются, устранение односторонней атрезии становится все более популярным и рекомендуемым.
