Показания для операции при врожденной атрезии наружного слухового прохода
Литературные источники периода раннего развития хирургии утверждают, что оперативное лечение целесообразно только при двусторонней атрезии. Обоснованием служило то, что хирургическое лечение не обеспечит какого-либо приемлемого слуха, а риск повреждения лицевого нерва и развития сенсоневральной тугоухости будет перевешивать по значимости любые потенциальные перспективы.
Кроме того, послеоперационное рестенозирование и нестойкий отдаленный функциональный результат также использовались в качестве аргументов против вмешательства у пациентов с односторонней атрезией. В этих случаях планируемую операцию следует отложить до достижения ребенком подросткового возраста, чтобы он сам мог участвовать в принятии решения о необходимости операции.
Со временем представления изменились. Благодаря прогрессу в предоперационной диагностике и в хирургической технике пациенты с односторонними атрезиями, могут быть успешно прооперированы, но только при строгом соответствии критериям. В процессе отбора исключаются пациенты с высоким риском получения плохого результата на основе компьютерной томографии (прогнозируемое восприятие звука больше порога 30 дБ). На практике этот порог может быть достижим у 75-80% пациентов, тщательно отобранных для проведения операции.
Критерии отбора кандидатов для хирургического вмешательства при двусторонней атрезии значительно мягче. В отношении пациентов с пограничными рисками целесообразно применять хирургическое лечение с целью обеспечить приемлемый слух хотя бы одним ухом. Тем не менее, неприемлемых кандидатов (имеющих неразвитое среднее ухо, крайне опасный аномальный ход лицевого нерва, низкое положение крыши барабанной полости) следует исключать.
Система оценок по 10-балльной шкале с начислением баллов по наличию анатомических структур, была разработана с целью отбора кандидатов, имеющих наилучшие шансы на успешный исход операции. Система основана на данных предоперационной компьютерной томографии височных костей. Кроме того, учитывается состояние наружного уха, вследствие наличия явной корреляции между его развитием и развитием среднего уха.
КТ в коронарной проекции у пациента, исключенного из числа кандидатов для хирургического лечения.
Среднее ухо не воздушно, кроме того, крыша барабанной полости расположена слишком низко для формирования наружного слухового прохода.
Для потенциального кандидата на операцию необходимо соответствие и по ряду других критериев. Во-первых, должны быть выявлены аудиометрические доказательства сохранности внутреннего уха (нормальные пороги костной проводимости), а во-вторых, на основе КТ должно быть подтверждено нормальное строение внутреннего уха. Поскольку эмбриологически внутреннее ухо развивается из отдельной закладки и в другой период, в отличие от среднего и наружного уха, функция внутреннего уха у таких пациентов, как правило, сохраняется нормальной.
Противопоказанием для операции в этом случае будут неразвитое среднее ухо и низкое положение крыши барабанной полости. Мы не рекомендуем оперативное лечение и при отсутствии аэрации барабанной полости. Оно может быть временным, например, при наличии жидкости в барабанной полости, или же постоянным, если барабанная полость заполнена примитивной мезенхимальной тканью волокнисто-желатиновой природы. Эта ткань обнаруживается у пациентов с тяжелым нарушением функции евстахиевой трубы, у которых воздух никогда не проникал в среднее ухо. Повторная КТ (через год или два) поможет дифференцировать жидкость и мезенхимальную ткань.
При сохранении плотности мягкой ткани в течение двух лет и более хирургическое лечение не рекомендуется. С другой стороны, секреторный отит обычно разрешается в течение одного года настолько, что на контрольной КТ визуализируется нормальная вентиляция среднего уха.
В своей работе мы используем шкалу Jahrsdoerfer в таком виде, в каком она приведена в таблице ниже. Стремени присвоено два балла, так как оно является наиболее важной слуховой косточкой, играющей ключевую роль в успехе операции. Примерно у 4% пациентов, стремя фиксировано, что практически не может быть определено предоперационно, и в итоге эта находка требует двухэтапного хирургического лечения.
На первом этапе устраняется атрезия наружного слухового прохода и выполняется каналопластика, тимпанопластика и меатопластика. Во время второго этапа проводится мобилизация стремени или стапедэктомия/стапедотомия с реконструкцией цепи слуховых косточек.
Большинство пациентов, прошедших отбор, получают 7-8 из 10 возможных баллов по этой шкале, что на практике выражается в вероятности 80-90% успешности операции в отношении функционального результата (звуковосприятие на речевых частотах < 30 дБ).
