МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Необходимое обследование глухих пациентов перед кохлеарной имплантацией

Первичный поиск кандидатов на кохлеарную имплантацию среди постлингвально оглохших взрослых начинается с тональной аудиометрии и теста разборчивости речи. Общим правилом для кандидатов на кохлеарную имплантацию является порог слышимости тонов выше 50 дБ и уровень разборчивости речи в стандартном исследовании менее чем 50-60%. Специальный подкомитет Комитета Слуха и Равновесия Американской Академии Отоларингологии рекомендовал проводить окончательный отбор кандидатов с использованием теста слуха в условиях шума (HINT) с предъявлением предложений и слогов согласная/гласная/согласная (CNC).

HINT позволяет провести достоверное и эффективное измерение разборчивости речи в тишине и шуме. HINT не используется в адаптивном режиме для предварительной оценки/подбора кандидатов на имплантацию, но адаптивный режим полезен для оценки и сравнения результатов. Тест CNC представляет собой определение разборчивости слов, имеющих то же распределение фонемного набора, что и в английском языке. Используются диски с высококачественными записями для стандартизации проведения исследования до и после операции, а также в разных учреждениях. Значения разборчивости предложений в HINT менее 60% в тишине и значения CNC теста менее 30% являются основными критериями отбора кандидатов.

Постлингвально оглохшие дети обследуются теми же методами, что и взрослые, в то время как обследование детей с прелингвальной глухотой является более сложным. Дети, оглохшие прелингвально, требуют проведения специальных тестов. Действительно, при проведении первых имплантаций возникла необходимость разработки специфических тестов для отбора кандидатов среди ранооглохших детей, т.к. использовавшиеся тесты были неадекватными.

Исследование раннего восприятия речи (ESP) оценивает возможность восприятия речи и может проводиться в низковербальной и стандартной версии. Исследование способности воспринимать речь подразделяют на три подтеста для определения способности ребенка (1) различать речевые паттерны («ball», «cookie», «airplane», «ice cream cone»), (2) различать слова из двух слогов («hot dog», «cowboy», «airplane»), и (3) отличать односложные слова («ball», «boot», «boat», «bat»). Это исследование применимо для детей с определенными языковыми навыками. В обследовании детей с ранней и прелингвальной глухотой также используется большое число других исследований.

Среди них Губной опросник Крэйга, Шкала слуховой интеграции (MAIS), MAIS Тоддлера для детей. Эти исследования являются специализированными, и проводятся специально обученными опытными врачами.

Выбор КТ или МРТ при обследовании тугоухости

а) Медицинское обследование перед кохлеарной имплантацией. Если пациент является хорошим кандидатом на кохлеарную имплантацию по аудиологическим показателям, необходимо медицинское обследование. Оно должно определить, может ли больной перенести операцию с приемлемым уровнем риска. Должно быть проведено лучевое исследование височных костей с целью выявления анатомических особенностей, которые могут стать противопоказанием к операции или изменить обычный ход операции.

Традиционно, рентгенологическое исследование височных костей проводится с помощью компьютерной томографии с высоким разрешением. Недавние усовершенствования техники магнитно-резонансной томографии (МРТ) привели к значительному улучшению разрешающей способности, и теперь МРТ тоже очень полезна в обследовании кандидатов на кохлеарную имплантацию. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки. Каждый из методов может привнести важную информацию, недоступную для другого. При выборе необходимого метода томографии должны также учитываться обстоятельства конкретного пациента и возможные трудности. Иногда требуются оба метода визуализации.

Определенно, МРТ является наиболее чувствительным методом в выявлении ранней оссификации лабиринта. Даже КТ с высоким разрешением может пропустить обструкцию улитки в 50% случаев. Компьютерная томография не может выявить обструкцию лабиринта до возникновения выраженной оссификации. С другой стороны, МРТ основана на наличии или отсутствии сигнала от жидкости в костном лабиринте. Соответственно, любое вытеснение или исчезновение жидкости из улитки или полукружных каналов, особенно вызванное неоссифицированой соединительной тканью, будет приводить к регистрации отклонения от нормы. Таким образом, МРТ стала методом выбора для выявления обструкции улитки после менингита.

Магнитно-резонансная томография может выявить отсутствие или гипоплазию улиткового нерва. Используя доступные в настоящее время магниты в 1,5 Тесла, сложно провести точное измерение толщины улиткового нерва, но более мощные магниты в скором времени должны позволить четко определять диаметр улиткового нерва. Поскольку диаметр улиткового нерва коррелирует с количеством имеющихся клеток спирального ганглия, определение размеров улиткового нерва может помочь прогнозировать результаты кохлеарной имплантации. Отсутствие улиткового нерва является одним из немногих абсолютных противопоказаний к проведению кохлеарной имплантации. Хотя узкий внутренний слуховой проход на КТ помогает заподозрить отсутствие улиткового нерва, но точно это может быть установлено только по данным МРТ с парасагиттальной реконструкцией через внутренний слуховой проход.

МРТ может выявить и предупредить хирурга о дефектах решетчатой области улитки, которые представляют опасность интраоперационного «фонтанирования». Изменения центральной нервной системы (ЦНС), которые могут повлиять на результат имплантации, также видны на МРТ.

КТ с высоким разрешением, тем не менее, обеспечивает более полную оценку гипопластических состояний и дефектов незавершенного остеогенеза (например, дисплазию Мондини), а также расширения водопровода преддверия. КТ обеспечивает более точную оценку анатомии фаллопиева канала и лицевого нерва. Ясное понимание анатомии лицевого нерва особенно важно у пациентов с такими аномалиями развития (дисплазия полукружных каналов) при которых чаще встречаются аномалии лицевого нерва.

Реконструкция внутреннего слухового прохода
Сагиттальная реконструкция внутреннего слухового прохода:
нормальная конфигурация и ориентация нервов во внутреннем слуховом проходе справа
и отсутствие улиткового нерва в сагиттальной реконструкции слева.
Аксиальный срез уха справа
Аксиальный срез справа: тяжелая мальформация улитки, в данном случае общей полости (белая стрелка).
В этом срезе не виден внутренний слуховой проход. Изображение слева показывает наличие маленького канала, который достаточен только для прохождения лицевого нерва.
Улитковый и вестибулярный нервы отсутствуют, как и преддверие с полукружными каналами.
Аксиальный срез уха слева
Аксиальный срез слева: полное отсутствие улитки.
В месте, где должна находиться улитка, имеется только склерозированная кость.
И в аксиальной и в коронарной проекции отсутствует внутренний слуховой проход (изображение справа).
Хотя никаких подтверждений наличия внутреннего слухового прохода на этих снимках нет,
у пациента была нормальная функция лицевого нерва, что говорит о том, что лицевой нерв был интактен.

б) Психологическая оценка перед кохлеарной имплантацией. Психологическое исследование больше не является частью обычного обследования педиатрических пациентов, но оно должно проводиться в особых случаях. Его целью является определение интеллектуальных возможностей ребенка, оценка ожиданий ребенка от постимплантационных возможностей, определение семейных трудностей, способных повлиять на имплантацию либо постимплантационный период. Если интеллект ребенка ниже нормы, цели, стоящие перед ним, равно как и ожидания, должны быть уменьшены. Реабилитационные достижения у этих пациентов могут быть получены за большее время. У детей с тяжелой или глубокой потерей слуха должны использоваться невербальные тесты. Для этих целей применяется пересмотренная Шкала интеллекта Векслера.

Используя эту шкалу, психолог, вместе с сурдологом и аудиологом определяют, имеет ли ребенок необходимые когнитивные и поведенческие навыки для успешного программирования устройства. Успех гораздо более вероятен, если имплантат может быть эффективно запрограммирован. Если ребенок еще не развил этих навыков, то в некоторых случаях оправдано отложить имплантацию, пока не разовьется подходящее поведение. Для развития необходимого набора навыков может быть назначено интенсивное лечение отдельных дефицитных сторон.

Семейные трудности, которые могут повлиять на успех имплантации, такие как супружеский кризис, депрессия или зависимость должны быть распознаны и разрешены. Если кандидатом на кохлеарную имплантацию является подросток, то нужно убедиться, что желания родителей и подростка не различаются. Например, подросток хорошо адаптированный в сообществе использующих язык глухонемых, может согласиться на имплантацию под давлением родителей, хотя на самом деле он не хочет этого. Если провести имплантацию, то он не будет пользоваться аппаратом.

Во время психологического обследования оцениваются семейные взаимоотношения. Иногда выявляются серьезные проблемы во внутрисемейном взаимодействии, которые могут быть разрешены специальной терапией. Такая терапия часто продолжается и после успешной установки и программирования имплантата. Улучшение семейных взаимоотношений способно значительно увеличить способность ребенка стать успешным пользователем кохлеарного имплантата.

Возможно, самой важной частью психологического исследования является оценка ожиданий от устройства и самого реципиента и членов его/ее семьи. Пожалуй, ничто не создает больше трудностей в послеоперационном периоде, чем несоответствующие реальности ожидания части реципиентов и членов их семей. Исследующий врач должен оценивать как открытые так и «скрытые» ожидания от устройства реципиента и членов его семьи. Если ожидания не соответствуют действительности, их нужно откорректировать до проведения имплантации. При реалистичных ожиданиях риск разочарования, злости и отказа от устройства значительно снижается.

в) Кандидаты на кохлеарную имплантацию с множественными нарушениями. Оценка кандидатов с множественными нарушениями может быть особенно трудной. Отклонения, чаще всего сочетающиеся с врожденной тугоухостью, включают задержку умственного развития, визуальную и моторную отсталость, эпилепсию, аутизм, церебральный паралич, синдром дефицита внимания и различные синдромы, такие как CHARGE-ассоциация (колобома глаза, аномалии сердца, атрезия хоан, отсталость, аномалии гениталий и уха), синдром Ушера и синдром Пендреда.

Lesinski et al. обследовали 47 детей, которым была проведена имплантация, при одной или нескольких сопутствующих аномалиях. У 82% этих детей программирование было проведено успешно. Isaacson et al. изучили пять детей со значительными отклонениями. У детей с сопутствующими отклонениями улучшение было получено, но в целом их результаты были хуже. Waltzman et al. провели оценку 29 детей в возрасте от 2 до 12 лет со значительными нарушениями. У этих детей было получено значительное улучшение, но оно развивалось медленнее, и было менее стабильным.

Хотя сопутствующие нарушения не являются сами по себе противопоказаниями к кохлеарной имплантации, дети с множественными нарушениями должны тщательно обследоваться специалистами, понимающими не только природу этих нарушений, но и требования для программирования и успешного использования кохлеарных имплантатов.

г) Какое ухо подлежит имплантации. Выбор уха для имплантации может быть сложным. В самом начале для кохлеарной имплантации обычно выбиралось хуже слышащее ухо. Это обосновывалось тем, что сама имплантация уничтожит остаточный слух (так действительно происходит в 50% случаев) и лучше слышащее ухо должно быть сохранено на случай, если имплантат не будет работать. Со временем концепция изменилась. Опыт кохлеарных имплантаций рос, уверенность в имплантатах тоже увеличилась. Накопленный опыт дает возможность не проводить имплантацию пациентам, которым она не поможет. Соответственно, по многим программам выбирается лучше слышащее ухо. Это обосновывается тем, что в лучше слышащем ухе популяция остаточных нервных элементов скорее будет выше, а значит будет лучше и эффект.

Большинство хирургов, проводящих кохлеарные имплантации, имеют опыт операций на хуже слышащем ухе, когда в результате пациент не получал улучшения. В таких ситуациях они задавались вопросом, а не был бы результат лучше, если бы операция была проведена на лучше слышащем ухе. Более того, сейчас многие считают, что если остаточный слух лучше слышащего уха приносит значительную пользу, то такой пациент не является подходящим кандидатом на кохлеарную имплантацию. Несмотря на такую аргументацию, на основе количественных данных невозможно установить, что имплантирование лучше слышащего уха приносит лучшие результаты. В действительности, имеются некоторые исследования, которые показывают что результаты при этом такие же хорошие, как и при имплантации хуже слышащего уха, особенно если разница между ушами невелика.

Хотя это может соответствовать действительности при малой разнице между ушами, остается вопрос, будет ли так при большой разнице в слухе между ушами.

Многие исследования результатов имплантации показали с достаточно высокой достоверностью, что чем продолжительнее глухота, тем хуже послеоперационные результаты. Соответственно, длительность глухоты часто используется как критерий для выбора уха для имплантации. Выбирается ухо, в котором глухота наступила позднее.

Выбор стороны может быть продиктован анатомическим строением. Если одно ухо является значительно диспластичным или гипопластичным, то выбирают другое ухо.

Если присутствуют различия в проходимости улитки, то выбор основывается на них. Хотя оссификация при длительном течении лабиринтита обычно является симметричной, изначально она может прогрессировать на одном ухе быстрее, чем на другом. В этом случает должен быть выбран лабиринт с меньшей обструкцией просвета.

Иногда предшествующая операция на одном ухе заставляет предпочесть другое для имплантации. Если на одном ухе выполнялась мастоидэктомия с частичным удалением задней стенки слухового прохода, то более подходящим для кохлеарной имплантации будет второе ухо, т.к. не потребуется изменения обычной техники операции.

Иногда между ушами имеется значительное различие по вестибулярной функции. Перенесенная травма (хирургическая или иная) может значительно снизить функцию лабиринта на одной стороне. В этом случае имплантация должна проводиться на этом ухе, чтобы сохранить ухо с лучшей вестибулярной функцией. Тем не менее, если ухо со сниженной функцией лабиринта является и хуже слышащим, или с большим сроком глухоты, то решение становится более сложным. В таких случаях может быть принято решение оперировать ухо с лучшей вестибулярной функцией, если по мнению хирурга, это принесет лучший результат по слуху.

Для восприятия звуковая информация должна обязательно достичь слуховой коры. Даже при одинаковой периферической слуховой функции могут присутствовать различия в активности ЦНС в ответ на стимуляцию между сторонами. В дооперационном определении активности ЦНС могут помочь современные методы визуализации мозга, такие как однофотонная КТ (SPECT), функциональная МРТ, ПЭТ, а также точное электрофизиологическое исследование слуховой коры.

д) Возраст для кохлеарной имплантации. Кохлеарную имплантацию у детей начали проводить во второй половине 1980-х годов, под строгим контролем Управления по продуктам и лекарствам США. Изначально проведение ограничивалось детьми с постлингвальной глухотой, поскольку считалось, что при врожденной глухоте польза от устройства будет небольшой. Спустя десятилетия на основании документированных результатов Управление пересмотрело и расширило показания.

Возраст имплантации постепенно снижался от двух лет до 18 месяцев, затем до одного года. Первоначальные возражения против имплантаций у очень маленьких детей отчасти основывались на возможности миграции/экструзии электрода из-за роста черепа. Эти сомнения были разрешены Roland et al., которые использовали компьютерный графический анализ для определения положения электрода на серии послеоперационных рентгенограмм. Дети наблюдались в течении 1-75 месяцев, и никаких изменений в положении электрода отмечено не было.

Почти все эксперты в области речи и языкового развития полагали на интуитивном уровне, что более ранний возраст имплантации будет давать лучший результат. Постепенно была накоплена доказательная база, подтвердившая их представления. Connor et al. обследовали 100 детей, которым была проведена имплантация в возрасте от одного года до 10 лет. Анализ кривой роста показал, что дополнительную ценность при более ранней имплантации дает и длительность использования имплантата. Они пришли к выводу, что имеются четкие преимущества при проведении имплантации в возрасте до 2,5 лет.

Их заключение соотносится с результатами Sharma et al., которые исследовали длинно-латентные вызванные акустические потенциалы. Созревание длинно-латентных корковых вызванных потенциалов (оцениваемое по уменьшению латентности) закономерно происходит, если имплантация была проведена до 3,5 лет, и происходит редко, у детей подвергнутых имплантации после 7 лет.

Исследования Университета Мичигана показали, что уровень разборчивости речи после имплантации у 48 семилетних детей варьировал в зависимости от длительности временного промежутка после имплантации. Чем дольше ребенок пользовался имплантатом, тем лучше был уровень распознавания речи. Было также обследовано 53 ребенка через 36 месяцев поле имплантации. Выяснилось, что при неизменной длительности использования имплантатов, разница в возрастном развитии умений уменьшилась. Более того, при одинаковом времени после имплантации дети, которым имплантация проводилась в более раннем возрасте, показывали лучшие результаты.

Svirsky et al. показали, что после имплантации, скорость обучения речи и восприятия языков достигает уровня нормально слышащих детей. Тем не менее, авторам не удалось продемонстрировать эффект «наверстывания» по сравнению со сверстниками.

Соответственно, более ранняя имплантация оставляет меньший разрыв между нормально слышащими детьми и реципиентами имплантатов. Moog и Geers показали, что нормальные уровни чтения и речи соотносятся с имплантацией в более раннем возрасте. Метаанализ, проведенный Cheng et al., выявил, что более раннее восприятие речи достигается при имплантации в самом раннем возрасте. Connor et al. показали, что при имплантации до 2,5-летнего возраста результаты по речи и словарному запасу значительно лучшие.

Высказывались сомнения и относительно кохлеарной имплантации у пожилых пациентов. Поднимался вопрос об эффективности и финансовой целесообразности. Хотя гибель клеток спирального ганглия обусловливает многие формы пресбиакузиса, их количество редко снижается ниже 3500 (около 10% от нормы), что необходимо для распознавания речи. Информация об уровне разборчивости речи у пожилых пациентов, перенесших кохлеарную имплантацию, показала, что у пожилых хорошие результаты по слуху достигаются так же часто, как и у молодых.

Ряд сомнений возник в отношении гериатрической популяции. Считалось, что здесь больший риск осложнений со стороны мягких тканей, из-за сниженного кровотока в тканях головы, не только по причине сосудистых заболеваний, но и из-за частой встречаемости диабета. Но ожидаемого увеличения частоты осложнений со стороны мягких тканей выявлено не было. Поскольку пожилые люди хуже восстанавливаются после нарушений вестибулярного анализатора, было предположено, что влияние кохлеарного имплантата на способность передвигаться и частоту падений у них будет неоправданно тяжелым. В подтверждение этого предположения никакой информации получено не было, a Labadie et al. показали отсутствие различий в сроках госпитализации между гериатрическими и более молодыми пациентами.

Если после травмы вестибулярного анализатора было нарушено передвижение, выписка из стационара была отсроченной. Отмечалось, что депрессия, социальная изоляция и тревожность часто встречаются как среди глухих, так и пожилых, поэтому предполагалось, что комбинация этих факторов может препятствовать успешной реабилитации.

Несколько исследований изучали эффективность кохлеарной имплантации у пожилых. Labadie et al. показали, что и у гериатрических и у более молодых пациентов отмечено значительное улучшение по критериями Центрального института глухоты (CID) и уровню CNC (между группами различий не было). Также было показано, что удовлетворение от имплантации выражалось в улучшении качества жизни и увеличении уверенности в себе.

е) Руководство по отбору кандидатов на кохлеарную имплантацию. Поскольку кохлеарная имплантация приводит к документально подтвержденному улучшению разборчивости речи, рекомендации FDA по имплантации были расширены. Сначала руководство установило, что реципиенты должны иметь пороги восприятия чистых тонов на уровне 90 дБ и выше. После последних клинических испытаний, руководство снизило порог до 70 дБ. Изначально FDA считала, что подходящие кандидаты должны иметь значения HINT при исследовании предложений в тишине менее 20%. Этот критерий сейчас значительно снижен, и подходящими кандидатами считаются пациенты с менее чем 50% правильных ответов на предложения в HINT в тишине. Подчеркивается, что одобренные FDA критерии и руководство оставляют возможность опытной бригаде, производящей имплантации, делать обдуманные исключения.

Имеется тенденция к использованию слов CNC в качестве критерия, в первую очередь во избежание эффекта насыщения в послеоперационном периоде.

ж) Слуховая нейропатия. Слуховая нейропатия (слуховая дисинхрония) —это недавно открытый тип сенсоневральной тугоухости. Он определяется, как состояние, при котором присутствует отоакустическая эмиссия, но отсутствует ответ ствола мозга на акустическую стимуляцию (ABR) при нормальной функции среднего уха. Предполагается, что это состояние обусловлено дисссинхронной деполяризацией волосковых клеток, в результате чего не происходит формирование различимого потенциала действия в улитковом нерве. Степень снижения слуха при этом состоянии различается, возможно, по причине разной степени диссинхронии. Уровень функционального снижения слуха при слуховой нейропатии сложно оценить. В первые годы после открытия и описания этого нарушения считалось, что усиление звука не принесет никакой пользы. Сейчас известно, что использование слуховых аппаратов дает некоторым детям значительное улучшение.

Кохлеарная имплантация, в теории, может восстановить синхронность, стимулируя слуховой нерв напрямую, синхронно и в обход волосковых клеток. Labadie et al. сообщали, что у четырех пациентов со слуховой нейропатией, пороги звукового поля улучшились после кохлеарной имплантации с >70 дБ до менее 37 дБ. Исследование потенциалов ABR обнаружило различимые волны после стимуляции апикального, среднего и базального завитка. Shallop et al. показали хорошие результаты кохлеарной имплантации у пяти детей со слуховой нейропатией при наблюдении в течение одного года. У всех было значительное улучшение в восприятии звуков и речи, коммуникационных навыков. Shallop et al. считали наличие высокого N1 при регистрации нервного ответа признаком хотя бы частичного излечения диссинхронии. После имплантации отоакустическая эмиссия сохраняется на противоположном ухе, но исчезает на оперированном.

- Также рекомендуем "Плюсы и минусы двусторонней кохлеарной имплантации при глухоте"

Оглавление темы "Кохлеарная имплантация.":
  1. Что такое кохлеарные имплантаты для глухих детей и взрослых?
  2. Экономическая целесообразность кохлеарной имплантации у глухих
  3. Необходимое обследование глухих пациентов перед кохлеарной имплантацией
  4. Плюсы и минусы двусторонней кохлеарной имплантации при глухоте
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.