Для того чтобы, обеспечить анестезиологическое пособие во время операций на органах головы и шеи, ухе, полости носа и глотке, анестезиолог должен иметь четкий план ведения наркоза, удовлетворяющий нужды пациента, хирурга и самого анестезиолога. Желательно, чтобы план был разработан анестезиологом и хирургом совместно, а также позволял приспосабливаться к различным непредвиденным ситуациям, которые могут произойти в ходе операции.
Анестезиологическое пособие, также, как и любая операция, подразделяется на несколько этапов.
Этапы анестезиологического пособия:
1. Предоперационный осмотр
2. Подготовка пациента
3. Вводный наркоз
4. Обеспечение проходимости дыхательных путей
5. Поддержание наркоза
6. Выход из наркоза
7. Восстановление после наркоза
1. Предоперационный осмотр. Во время предоперационного осмотра анестезиолог должен:
• Оценить общее состояние здоровья пациента, обращая внимание на имеющиеся острые или хронические заболевания, аллергические реакции, употребление лекарственных препаратов.
Среди пациентов, оказывающихся на хирургическом столе оториноларинголога, много курильщиков, лиц, употребляющих большие количества алкоголя, страдающих от приступов апноэ во сне, хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, хронической обструктивной болезни легких, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической почечной недостаточности.
С целью снижения периопера-ционной летальности и заболеваемости, каждое из этих состояний необходимо внимательно оценивать и при необходимости учитывать в планировании анестезиологического пособия.
• Провести полный осмотр органов и систем, не ограничиваясь лишь легочной и сердечно-сосудистой системами. Отдельно внимание уделяется анатомическим особенностям дыхательных путей, чтобы заранее оценить, насколько сложной может оказаться интубация трахеи.
С этой целю большинство анестезиологов просят пациента широко открыть рот, а затем оценивают, какие анатомические структуры ротоглотки оказываются доступными для осмотра. Для сопоставления данных осмотра ротоглотки со степенью визуализации голосовой щели во время прямой ларингоскопии была разработана шкала Mallampati.
Для осмотра ротоглотки пациента следует посадить прямо, держа голову в нейтральном положении, а затем попросить его максимально широко открыть рот и максимально высунуть язык вперед. Также следует обращать внимание на способность пациента сгибать шею (поза «нюхателя») и выдвигать вперед нижнюю челюсть; оба этих движения используются при проведении прямой ларингоскопии. При прямой ларингоскопии визуализацию голосовой щели будут осложнять крупный язык (относительно полости рта), выступающие резцы, маленькая нижняя челюсть и ограничения при открывании рта.
• Заказать и оценить необходимые дополнительные методы обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, исследование функции легких, эхокардиография, велоэргометрия), позволяющие оценить тяжесть имеющихся острых и хронических заболеваний.
• Обсудить с пациентом личный и семейный анамнез в отношении общей анестезии (аллергические реакции, злокачественная гипертермия), возможные способы достижения наркоза, преимущества и недостатки каждого из них.
• Получить информированное согласие пациента на проведение анестезиологического пособия.
• Предупредить пациента о необходимости приема или отмены приема фармакологических препаратов перед операцией, сообщить о времени, с которого пациенту запрещается пить и есть (для снижения риска аспирации, особенно во время введения в наркоз и пробуждения).
• Сформулировать план анестезиологического пособия, учитывающего суть оперативного вмешательства, состояние пациента, нужды хирурга и желания пациента.
После того, как предоперационный осмотр завершен, пациенту присваивается физический статус согласно рекомендациям Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiology, ASA). Анестезиологам и другим членам анестезиологической бригады физический статус говорит больше, чем отдельные индивидуальные особенности пациента.
Значение статуса варьирует от 1 до 6, в случае экстренной операции к нему добавляется буква Е (от англ, «emergency»).
2. Подготовка пациента. Первичная предоперационная подготовка начинается в предоперационной. Измеряются показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем, подтверждается отсутствие питания или приема жидкостей перед операцией, устанавливается периферический венозный катетер, пациенту еще раз объясняются этапы анестезиологического пособия. Многим, но не всем, пациентам внутривенно вводится «успокаивающая» доза седативного препарата (например, мидазолама).
Использование больших, «седативных» дозировок следует избегать у пациентов с синдромом апноэ во сне или непроходимостью дыхательных путей. Премедикация препаратами, уменьшающими слюноотделение (например, глюкопирронием, атропином) облегчает проведение эндоскопических манипуляций или операций на полости рта.
После того, как пациент поступил в операционную, но до индукции анестезии врач-анестезиолог устанавливает на пациенте необходимые мониторы (ЭКГ, манжеты для измерения АД, пульсоксиметр) и убеждается в правильной установке и проходимости венозного катетера.
3. Индукция анестезии. Перед тем, как хирург сможет произвести первый разрез, пациент должен быть помещен в состояние наркоза, при котором он будет лишен сознания, ощущений и реакций на действия врача. Введению в наркоз предшествует преоксигенация 100% кислородом через дыхательную маску. Кислород замещает собой азот, содержащийся в легких пациента, снижая тем самым риск развития гипоксемии, которая может возникнуть во время апноэ при введении в наркоз. Выключение сознания достигается внутривенным введением препаратов, ингаляцией наркозных средств (особенно у детей), или комбинацией обоих методов.
4. Обеспечение проходимости дыхательных путей. После того, как пациент введен в наркоз, анестезиолог «открывает» дыхательные пути, выдвигая нижнюю челюсть и вентилируя пациента с помощью аппарата и дыхательной маски. После того, как стало ясно, что дыхательные пути открыты (движения грудной клетки при дыхании, измерение парциального объема углекислого газа в выдыхаемом воздухе, аускультация легких), поддержание наркоза обычно обеспечивается с помощью ингаляционных препаратов, которые в большинстве случаев доставляются в легкие посредством интубации трахеи.
У некоторых пациентов анестезиолог может использовать ларингеальную маску. Она представляет собой широкую трубку, проксимальный конец которой подсоединяется к наркозному аппарату, а на дистальном конце расположена округлая раздуваемая манжета. После корректного размещения дистального конца в нижних отделах ротоглотки, манжета раздувается, герметично замыкая гортань, в результате чего обеспечивается проходимость дыхательных путей, необходимая для вентиляции.
Независимо от того, используется ли интубационная трубка или ларингеальная маска, пациент или ведется на спонтанном дыхании, или анестезиолог обеспечивает вентиляцию положительным давлением в дыхательных путях (обычно вручную). Манжета интубационной трубки отделяет дистальный конец трахеи и главные бронхи от вышележащих отделов дыхательных путей, препятствуя таким образом аспирации содержимого желудка или крови/инфекционных агентов и попаданию их в трахею.
Таким образом, интубационная трубка более надежно защищает дыхательные пути от аспирации, чем ларингеальная маска.
Ларингеальная маска, которая создавалась как компромисс между обычной дыхательной маской и интубационной трубкой, используется анестезиологами уже более 25 лет. Наиболее часто она применяется для вентиляции легких во время анестезиологического пособия, но в некоторых случаях она может использоваться для спасения жизни пациентам (и такое ее использование одобрено ASA), при неэффективности ручных методов и дыхательной маски или невозможности интубации.
После того, как с помощью ларингеальной маски была обеспечена достаточная оксигенация, ее можно использовать в качестве проводника для слепой интубации или даже интубации с использованием фиброскопа.
Пациенты оториноларингологического профиля часто имеют факторы, затрудняющие доступ к дыхательным путям: определенные анатомические особенности (ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, крупный язык, задвинутая кзади нижняя челюсть), стридор или охриплость (т.е. сужение дыхательных путей, возможна дисфункция голосовых связок), наличие в анамнезе травм или операций на органах шеи, лучевой терапии, трудностей при интубации в прошлом, инфекций шеи или верхних дыхательных путей (эпиглоттит, заглоточный абсцесс, ангина Людвига).
Опухолевый рост в просвете дыхательных путей может не приводить к выраженному затруднению дыхания у пациента, пока тот находится в сознании, при введении седативных препаратов и миорелаксантов возможно развитие дыхательной недостаточности. Кроме того, новообразования могут быть рыхлыми, легко кровоточить при малейшем касании. Попытка интубации в таком случае может быстро привести к выраженному кровотечению и отеку с последующей обструкцией дыхательных путей.
Пациенты с онкологическими заболеваниями органов шеи зачастую уже перенесли несколько операций или курсов лучевой терапии, это может еще более усложнить интубацию, из-за развивающейся ригидности тканей, ограничений подвижности шеи и открывании рта. К аналогичным проблемам могут приводить абсцессы шеи и верхних дыхательных путей, по своим размерам они порой могут быть сравнимы с опухолями. Другой возможной проблемой, возникающей при ведении пациента с абсцессом, является внезапный разрыв гнойника с выходом содержимого в просвет дыхательных путей. Это может значительно затруднить анестезиологу обзор во время ларингоскопии, а также привести к развитию пневмонии.
Лучевая визуализация дыхательных путей (например, обзорная рентгенография трахеи и гортани, КТ и МРТ верхних дыхательных путей) позволяет идентифицировать анатомические нарушения и помогают анестезиологу заранее составить план защиты дыхательных путей. При очевидной сложности интубации допустимо проведение фиброоптической интубации или даже трахеотомии под местной анестезией.
У пациентов с переломом костей черепа (III степени по Лефору) назотрахеальная интубация может привести к попаданию материала из носоглотки в субарахноидальное пространство, что приведет к развитию менингита. Гораздо важнее риск повреждения назотрахеальной трубкой вещества мозга, что является механической травмой. Противопоказано даже использование мешка Амбу или дыхательной маски, т.к. повышение давления в носоглотке может привести к попаданию инородных тел и воздуха в полость черепа. У данной категории пациентов зачастую приходится выполнять трахеотомию под местной анестезией.
Для обеспечения оксигенации и вентиляции пациента при выполнении эндоскопических процедур (ларингоскопии, микроларингоскопии, эзофагоскопии, бронхоскопии) было предложено несколько успешных решений. В большинстве случаев прибегают к интубации трахеи трубкой малого диаметра (4,0-6,0), через которую выполняется традиционная вентиляция положительным давлением. Преимуществами интубации являются защита от аспирации, возможность доставки ингаляционных наркозных препаратов, возможность контроля уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Следует проявлять осторожность при установке роторасширителя: он может сжать, сместить, отсоединить трубку или продвинуть ее в один из главных бронхов.
В некоторых случаях интубационная трубка затрудняет обзор операционного поля. В таких случаях возможно прибегнуть в технике периодического (интермиттиру-ющего) дыхания, когда вентиляция 100% кислородом через дыхательную маску, катетер или интубационную трубку чередуется с периодом апноэ, во время которого и выполняется вмешательство. Продолжительность апноэ обычно составляет 2-3 минуты, что обычно определяется пульсоксиметром по насыщению кислородом.
Более технически сложной методикой является струйная искусственная вентиляция легких, при которой вентиляционная трубка присоединяется к боковому порту на ларингоскопе. Во время вдоха в легкие под высоким давлением подается кислород (но не ингаляционное средство для наркоза), который частично смешивается с атмосферным воздухом; выдох осуществляется пассивно через открытые дыхательные пути пациента.
Важно, во-первых, постоянно отслеживать движения грудной клетки, и во-вторых, обеспечить достаточное количество времени для выдоха, чтобы избежать захвата воздуха и баротравмы. К преимуществам высокочастотной вентиляции стоит отнести свободные для хирургических манипуляций дыхательные пути и повышенную безопасность при использовании лазеров, но также при ее использовании возрастает риск аспирации, растяжения желудка, развития пневмомедиастинума, пневмоторакса, гиповентиляции.
5. Поддержание анестезии. После обеспечения проходимости дыхательных путей анестезиолог поддерживает пациента в состоянии амнезии и анальгезии, в большинстве случаев путем подачи ингаляционных препаратов. Также состояние наркоза может поддерживаться использованием внутривенных наркозных препаратов (изолированно или в комбинации с ингаляционными), иногда их использование является необходимым (использование техники периодического дыхания, высокочастотной вентиляции, см. выше).
Также во время поддержания наркоза анестезиолог:
• Обеспечивает адекватное дозирование ингаляционных или внутривенных наркозных препаратов, необходимое для поддержания нужной глубины анестезии.
• Использует наркотические анальгетики, которые позволяют снизить дозировку внутривенных/ингаляционных наркозных препаратов и обеспечивают анальгезию во время пробуждения из наркоза и восстановления от него.
• При необходимости использует миорелаксанты.
• По показаниям использует другие препараты (антибиотики, противорвотные и т.п.).
• Отслеживает показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температуру, диурез, при необходимости вносит изменения в режим работы аппаратуры или использует определенные медикаменты (например, вазоконстрикторы).
6. Выход из наркоза. По мере завершения операции анестезиолог планирует выход пациента из наркоза. Пациент последовательно переводится из коматозного и нечувствительного состояния к восстановлению сознания и ориентации. Обычно последовательность действий такова:
• Снять остаточное действие миорелаксантов при помощи антихолинэстеразных и антихолинергических препаратов. При пробуждении сила мышц пациента должна быть полностью восстановлена.
• Прекращение введения ингаляционных или внутривенных наркозных препаратов. Перевод пациента на дыхание 100% кислородом.
• После того, как пациент начал самостоятельно дышать, а защитная функция гортани была восстановлена, проводится экстубация трахеи. У пациентов с риском развития реактивной дыхательной недостаточности (например, с астмой) может потребоваться «глубокая» экстубация, пока пациент еще находится в наркозе, для уменьшения вероятности развития бронхоспазма и ларингоспазма.
• Отслеживаются показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Продолжается подача 100% кислорода через маску или назальную канюлю во время доставки пациента в палату пробуждения.
И хотя добиться этого в 100% случаев невозможно, целью анестезиолога всегда является «гладкий» выход пациента из наркоза. Кашель, резкие движения, напряжение мышц брюшного пресса и диафрагмы во время выхода из наркоза вызывают повышение венозного давления, которое может привести к развитию послеоперационного кровотечения, разрыву послеоперационных швов, смещению лоскутов после проведенной тимпанопластики. «Гладкое» пробуждение также уменьшает риск развития ларингоспазма и потребность в использовании лицевой маски, применение которой может быть крайне нежелательно после косметических операций в области носа, когда кости носа хрупки и подвижны.
Выраженные кровотечение и отек верхних дыхательных путей, а также имеющиеся фоновые заболевания могут помешать экстубации пациента в операционной. Если ко времени экстубации имеет место выраженный отек, можно вынуть трубку по резиновому катетеру или под контролем эндоскопа, оставив в дыхательных путях проводник на случай, если потребуется проведение повторной интубации. Даже если пациент находится на спонтанном дыхании, при перемещении его в палату пробуждения для профилактики гипоксемии рекомендуется проведение вспомогательной вентиляции с кислородом, если до транспортировки отмечен период гиповентиляции.
7. Восстановление после наркоза. После того, как пациент покинул операционную, его доставляют в палату пробуждения, где он находится под присмотром анестезиолога, который при нарушении дыхания сможет восстановить проходимость дыхательных путей. Также обычно анестезиолог назначает препараты, необходимые для нормального течения послеоперационного периода: купирует боль, тошноту и рвоту, при необходимости контролирует функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в случае развития гипоксемии, гиповентиляции, гипертензии, гипотензии, бради- или тахиаритмии).
