• Полукруглая головка плечевой кости сочленяется с неглубокой грушевидной суставной ямкой лопатки:
о Сустав окружен соединительнотканной синовиальной капсулой о Суставная ямка углублена за счет суставной губы-фибрознохрящевой ткани, прикрепленной по краю ямки
о В центре суставной ямки и по периферии плечевой кости хрящ истончается
• Объем движений: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение, ротация кнутри и ротация кнаружи:
о Сгибание: большая грудная, дельтовидная, клювовидноплечевая и двуглавая мышцы
о Разгибание: дельтовидная и большая круглая мышцы:
- При противодействии также: большая грудная мышца и широчайшая мышца спины
о Отведение: дельтовидная и надостная мышцы:
- Подлопаточная, подостная и малая круглая мышцы обеспечивают движение вниз
- Антагонист этих мышц-надостная мышца
о Ротация кнутри: большая грудная, дельтовидная и большая круглая мышцы, широчайшая мышца спины:
- Подлопаточная-при руке, прижатой к туловищу
о Ротация кнаружи: подостная, дельтовидная и малая круглая мышцы
• Стабилизация сустава:
о Костно-нестабильный сустав
о Сверху удерживается клювовидно-акромиальной дугой
о Спереди фиксируется сухожилием подлопаточной мышцы, передним отделом капсулы, синовиальной оболочкой, передним отделом губы, а также верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками
о Сзади удерживается сухожилиями подостной и малой круглой мышц, задним отделом капсулы, синовиальной оболочкой, задним отделом губы и нижней суставно-плечевой связкой
• Кровоснабжение:
о Суставные ветви передней и задней артерий, огибающих плечевую кость, и поперечная артерия лопатки
• Иннервация:
о Подмышечный и надлопаточный нервы
КТ, трехмерная реконструкция правого плеча, вид спереди. Места отхождения мышц обозначены красным, места прикрепления мышц обозначены синим цветом.
Плечо в передней косой проекции.
б) Лучевая анатомия плечевого сустава:
1. Обзор:
• Плечевая кость:
о Восемь центров оссификации: диафиз, головка, большой бугорок, малый бугорок, головка мыщелка, блок, медиальный и латеральный надмышелки
о Анатомическая шейка - место сращения эпифизарных пластинок и прикрепления суставной капсулы, расположена у основания суставной поверхности
о Хирургическая шейка находится на 2 см дистальнее анатомической шейки, ниже большого и малого бугорков вне капсулы сустава; типичное место переломов
о Большой бугорок: находится кпереди и латерально от головки плечевой кости:
- Место прикрепления сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц
о Малый бугорок: расположен проксимальнее передней поверхности головки плечевой кости, медиальнее большого бугорка:
- Место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы
о Межбугорковая борозда или борозда двуглавой мышцы:
- Проходит между большим и малым бугорками
- Крышу борозды образует поперечная связка - продолжение сухожилия подлопаточной мышцы
- В борозде проходят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и передне-латеральная ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, вместе с одноименной веной
• Лопатка:
о Акромиальный отросток:
- Ориентация акромиального отростка варьирует от горизонтальной до наклонной в латеральном направлении
- В зависимости от формы в переднем и заднем отделе классифицируется на четыре типа:
- Тип I: ровный
- Тип II: изогнутый, параллельный головке плечевой кости
- Тип III: искривленный кпереди
- Тип IV: выпуклая нижняя поверхность
- При невысоком искривленном книзу в переднем отделе или наклоненном в нижнелатеральном направлении отростке уменьшается расстояние между клювовидным отростком и акромионом
о Акромиальная кость:
- Самостоятельный центр оссификации
- Должен исчезать к 25 годам
- Персистирует в 2-10% случаев
- Двусторонняя в 60% случаев
- Четыре типа: мезакромион, метакромион, преакромион и базиакромион
о Суставная ямка:
- Мелкая овальная ямка
- Волокнисто-хрящевая губа увеличивает глубину
о Клювовидный отросток:
- Может располагаться латеральнее плоскости суставной ямки
- В норме расстояние между клювовидным отростком и малой бугристостью >11 мм при руке, ротированной кнутри
• Ключица:
о Акромиально-ключичный сустав между дистальным отделом ключицы и акромионом:
- Диапазон движений 20°
о Синовиальная суставная капсула сустава
о Концы костей покрыты фиброзным хрящом, имеется центральный суставной диск
• Костный мозг:
о У взрослых преимущественно желтый костный мозге гемопоэтическими островками красного в суставном отростке лопатки и проксимальном метаэпифизе плечевой кости
о Распределение в основном неоднородное
• Суставная полость плечевого сустава:
о Содержит 1-2 мл синовиальной жидкости
о В норме сообщается с влагалищем двуглавой мышцы
о В норме сообщается с подлопаточным карманом
о Задний отдел капсулы сустава в типичных случаях прикрепляется к основанию суставной губы
о Передний отдел суставной капсулы имеет различное прикрепление
• Прикрепление переднего отдела суставной капсулы:
о Тип 1: прикрепление к верхушке или основанию суставной губы
о Тип 2: прикрепление к шейке суставного отростка <1 см от суставной губы
о Тип 3: прикрепление к шейке суставного отростка >1 см от суставной губы
• Подлопаточный карман:
о Между лопаткой, подлопаточной мышцей и сухожилием
о Сообщается с полостью сустава через отверстие Вейтбрехта между верхней и средней суставно-плечевыми связками
о Сообщается с полостью сустава через отверстие Рувьере между средней и нижней суставно-плечевыми связками
о В норме рентгенонегативен при артрографии
• Вращательная манжета плеча:
о Надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы
о Сухожилия переплетаются, образуя общий пучок, прикрепляющийся к плечевой кости
о Места отхождения мышц:
- Надостная: в надостной ямке лопатки
- Подостная: в подосиной ямке лопатки
- Малая круглая: латеральный край лопатки
- Подлопаточная: передняя поверхность лопатки (подлопаточная ямка)
о Места прикрепления мышц:
- Надостная, подостная и малая круглая мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости
- Прямые пучки надостной мышцы прикрепляются к переднему отделу бугорка, задние косые пучки прикрепляются под подостной мышцей к заднему отделу бугорка
- Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку
КТ, трехмерная реконструкция правого плеча в задней косой проекции. Места отхождения мышц обозначены красным, места прикрепления мышц обозначены синим цветом.
Плечо, вид сзади.
Поверхностная плечелопаточная диссекция, вид спереди.
Поверхностная плечелопаточная диссекция с обнажением мышц плечевого сустава, вид сзади.
Рисунок плечевого сустава в сагиттальной плоскости, плечевая кость удалена.
Глубокая плечелопаточная диссекция с обнажением сосудисто-нервных структур.
• Связки:
о Клювовидно-акромиальная связка:
- От передних 2/3 клювовидного отростка к верхушке акромиона
о Клювовидно-ключичная связка:
- Стабилизирует акромиально-ключичный сустав
- Проходит от основания клювовидного отростка к ключице
- Клиновидный (медиальный) и трапециевидный (латеральный) пучки имеют общее начало на клювовидном отростке, расходясь в направлении ключицы
о Клювовидно-плечевая связка:
- От латеральной поверхности клювовидного отростка к малому и большому бугоркам
- Соединяется с сухожилием подлопаточной мышцы, сухожилием надостной мышцы, капсулой сустава и верхней суставно-плечевой связкой
о Верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки
о Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки:
- Верхняя и средняя суставно-плечевые связки проходят от верхнего отдела суставной впадины к малому бугорку
- У 30% средняя суставно-плечевая связка отсутствует или недоразвита
- Нижняя суставно-плечевая связка (передний пучок, задний пучок и подмышечное углубление) проходит от нижнего отдела суставной губы к анатомической шейке плечевой кости
• Капсульно-губный комплекс:
о Суставная губа:
- Ободок фиброзно-хрящевой ткани по краю суставной впадины
- Между губой и костью может располагаться гиалиновый хрящ (под суставной губой)
- Форма, размер и внешний вид варьируют
- К вариантам нормального строения (обычно в передневерхнем отделе) относятся подгубное отверстие и комплекс Буфорда
о Сухожилие двуглавой мышцы:
- Длинная головка начинается от надсуставного бугорка или верхнего отдела суставной губы
- Длинная головка может отсутствовать
- Длинная головка может начинаться от межбугорковой борозды или капсулы сустава
- Короткая головка, соединенная с сухожилием клювидно-плечевой мышцы, отходит от клювовидного отростка
- В редких случаях можно обнаружить дополнительные головки, отходящие от плечевой мышцы, межбугорковой борозды или большого бугорка
• Суставные сумки:
о Субакромиально-субдельтовидная сумка:
- В норме содержит минимальное количество жидкости
- Срастается с нижней поверхностью акромиона
- Расположена более поверхностно, чем вращательная манжета плеча
о Подклювовидная сумка:
- Отделена от подлопаточного кармана сустава
- Расположена между сухожилием подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевой мышцей/сухожилием короткой головки двуглавой мышцы
- Может сообщаться с субакромиально-субдельтовидной сумкой
- В норме не сообщается с суставной полостью
о Подостная сумка:
- Расположена между сухожилием подостной мышцы и капсулой сустава
- В редких случаях сообщается с полостью сустава
о Другие, реже встречающиеся суставные сумки:
- Глубже клювовидно-плечевой мышцы
- Между большой круглой мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы
- Спереди и сзади от сухожилия широчайшей мышцы спины
- Выше акромиального отростка
• Вспомогательные мышцы верхнего отдела плеча:
о Дельтовидная, двуглавая, клювовидно-плечевая, трехглавая
• Мышцы плечевого сустава:
о Трапециевидная, широчайшая мышца спины, мышца, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные, передняя зубчатая, подключичная, лопаточно-подъязычная, большая грудная, малая грудная мышцы
Кровоснабжение плеча, вид спереди. Кровоснабжение плеча осуществляется преимущественно передней и задней артериями, огибающими плечевую кость, надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку.
Кровоснабжение плеча, вид сзади. Обильное коллатеральное кровоснабжение включает анастомозирование с межреберными артериями.
2. Внутренние структуры:
• Четырехстороннее отверстие:
о Верхняя граница: малая круглая мышца
о Нижняя граница: большая круглая мышца
о Латеральная граница: плечевая кость о Медиальная граница: длинная головка трехглавой мышцы
о Через отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость
• Клювовидно-акромиальная дуга:
о Верхняя граница: акромиальный отросток
о Задняя граница: головка плечевой кости
о Передняя граница: клювовидный отросток и клювовидноакромиальная связка
о Содержит субакромиально-субдельтовидную сумку, надостную мышцу/сухожилие и длинную головку двуглавой мышцы
• Вращательный интервал:
о Трехстороннее отверстие между нижним краем надостной мышцы/сухожилия и верхним краем подлопаточной мышцы/ сухожилия
о С медиальной стороны ограничен клювовидным отростком
о С латеральной стороны органичен поперечной связкой плеча
о Передняя граница образована клювовидно-плечевой связкой, верхней суставно-плечевой связкой и суставной капсулой.
Плечевое сплетение, вид спереди.
Ветви плечевого сплетения, иннервирующие плечо, вид сзади.
Показан ход надлопаточного нерва при глубокой плечелопаточной диссекции.
На срезе в аксиальной проекции непосредственно ниже уровня большой вырезки лопатки показано расположение надлопаточных артерии, нерва и вены.
Рисунок области плечевого сустава, вид сзади. При поверхностной плечелопаточной диссекции показано расположение четырехстороннего и трехстороннего отверстий (обведены зеленой линией).
