Ни одна область локального гипергидроза не изучена настолько подробно, как подмышечная. Проведено множество исследований, включая крупные многоцентровые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования в Европе и США, свидетельствующие об эффективности применения БоНТ-А.
Naumann с соавт. сообщили о 320 пациентах с подмышечным гипергидрозом, которым в проблемную область вводили 50 Ед (BOTOX*) OnaBTX-A или плацебо. В течение 4 нед. на лечение ответили 94% пациентов из группы OnaBTX-A по сравнению с 36% пациентов из группы плацебо.
Было отмечено уменьшение образования пота на 50% по сравнению с исходным состоянием. Через 16 нед. количество пациентов, ответивших на лечение, составило 82 и 21% соответственно. К аналогичным результатам приводили многократные инъекции OnaBTX-A в течение 16 мес..
Средняя длительность эффекта между применениями OnaBTX-A составила примерно 7 мес. при высокой степени удовлетворенности пациентов. Аналогичные результаты были получены в III фазе крупного двойного слепого исследования в Северной Америке.
Пациентов с подмышечным гипергидрозом рандомизировали на группы и в каждую проблемную область вводили плацебо, 50 или 75 Ед OnaBTX-A. Основным критерием эффективности в этом исследовании была шкала HDSS, гравиметрические измерения имели второстепенное значение.
Положительный результат, определяемый как уменьшение на 2 балла и более по шкале HDSS, отмечался у 75% пациентов в обеих исследуемых группах по сравнению с 25% в контрольной группе (плацебо), в то время как у 80-85% пациентов отмечалось сокращение потоотделения более чем на 75%. Статистически значимой разницы между двумя дозами OnaBTX-A не было, длительность лечения составила примерно 7 мес. для обеих доз.
Открытое 3-годичное расширенное исследование показало сохранение эффективности с похожей устойчивостью результатов. А именно было показано статистически значимое стабильное улучшение качества жизни пациентов. ДИКЖ показал статистически значимое улучшение общего качества жизни и профессиональной деятельности, а также улучшение с учетом специфики работы.
Хотя на маркировке FDA указано применение для пациентов в возрасте 18 лет и старше, проводилось открытое исследование с участием 141 подростка в возрасте 12-17 лет с тяжелым первичным подмышечным гипергидрозом. Через 4 нед. у большинства пациентов (79,4-93,2%) отмечалось сокращение потоотделения на 75% или более.
Средняя длительность эффекта у пациентов, ответивших на лечение, составила от 134 до 152 дней. Эти результаты схожи с результатами, полученными ранее у взрослых пациентов. Никаких неожиданных настораживающих явлений и образования нейтрализующих антител к OnaBTX-A не отмечалось.
Хотя исследования неизменно показывали, что введение 50 Ед OnaBTX-A в подмышечную впадину безопасно и приводит к устойчивым результатам (в среднем примерно 7 мес.), ведутся споры о способности более высоких доз OnaBTX-A обеспечить пролонгированную эффективность.
Рисунок 1. Йодокрахмальный тест на выявление гипергидроза: 1. Вымыть подмышечную впадину, затем тщательно и полностью просушить ее. 2. Нанести на всю подмышечную область раствор йода (или повидон-йода) готовыми одноразовыми тампонами или ватными палочками (а); с помощью сита, марлевой салфетки или кисти равномерно нанести порошок крахмала. Удалить излишки (b); подождать 10-15 мин. При наличии пота смесь приобретет насыщенный сине-фиолетовый цвет, обозначая локализацию участка потоотделения (с); обвести маркером участок чрезмерного потоотделения, который может быть круглым, овальным или представлять собой несколько «островков». Удалить излишки крахмала и раствор йода (d); на участке потоотделения отметить маркером точки на расстоянии 1,5 см друг от друга. Расположить точки в шахматном порядке. Получится сетка (е).
Рисунок 2. Йодокрахмальный тест: в течение 5 мин область потоотделения становится видимой и четко определяется участок, подлежащий воздействию (a-d).
В одном небольшом открытом исследовании с участием 47 пациентов, которым в подмышечную впадину вводили 200 Ед OnaBTX-A, показано, что у половины участников результат сохранялся более 19 мес., хотя методы этого исследования сильно отличались; для оценки состояния пациентов использовали йодокрахмальный тест и анкетирование по телефону.
Точно так же введение 250 Ед OnaBTX-A41 в каждую подмышечную впадину привело к пролонгированному результату в небольшом исследовании на 12 пациентах. У половины пациентов признаки повышенного потоотделения отсутствовали в течение 12 мес., у 25% пациентов - в течение 9 мес..
В настоящее время стандартная доза в США и упоминаемая в инструкции к OnaBTX-A составляет 50 Ед в подмышечную впадину. Она позволяет добиться превосходных результатов, высокой степени удовлетворенности пациентов и помогает снизить затраты. Единого мнения о дозах препаратов БоНТ, за исключением OnaBTX-A, нет.
В нескольких исследованиях показана эффективность Dysport* (AboBTX-A) при лечении гипергидроза. В многоцентровом исследовании 145 пациентам в одну подмышечную впадину вводили 200 Ед AboBTX-A, в другую - плацебо. Через 2 нед. в подмышечную впадину, обработанную плацебо, вводили 100 Ед AboBTX-A.
В течение 2 нед. потоотделение в обеих обработанных областях снизилось, и результат сохранялся на протяжении 6 мес. Гравиметрический анализ не показал никакой статистически значимой разницы между результатами применения двух доз БоНТ. Лечение хорошо переносилось, и 98% пациентов сообщили о готовности рекомендовать этот метод.
В сравнительном исследовании 8 пациентам в одну ладонь вводили AboBTX-A, в другую - OnaBTX-A. Был сделан вывод, что оба препарата обладали схожей эффективностью, хотя через 3 нед. после инъекции на ладони, обработанной AboBTX-A, улучшение было более выраженным. Но через 8 нед. никаких различий не отмечалось.
Lecouflet с соавт. ретроспективно оценили устойчивость результата после многократных инъекций AboBTX-A. Авторы пришли к заключению, что после многократных инъекций длительность эффекта увеличивалась. В сравнительном исследовании пациентам в одну ладонь вводили OnaBTX-A, в другую - INCO.
Сделан вывод, что OnaBTX-A и INCO были схожи в отношении кратко- и долгосрочной эффективности, безопасности (согласно измерению силы сокращения мышц), болезненности инъекций и удовлетворенности пациентов.
Рис. 5. Техника введения БоНТ в подмышечную область: схема распределения точек инъекций (а, b); при введении BOTOX® при гипергидрозе следует добиться образования папул, подтверждающих размещение препарата в надлежащем слое кожи (с, d).
а) Техника введения ботулотоксина в подмышечную область. Для оптимизации лечения следует выполнить йодокрахмальный тест Минора (как описано ранее), чтобы сконцентрировать БоНТ в проблемной области. Хотя большая часть эккринных желез в подмышечных впадинах расположены на участке оволосения, проблемные области часто распространяются за пределы участка роста волос, и, если не учитывать такую особенность, лечение может оказаться неэффективным. Ключ к выполнению качественного йодокрахмального теста - предварительное полное просушивание проблемной области (рис. 1, 2). До выполнения йодокрахмального теста или инъекций БоНТ удалять волосы из подмышечной впадины необязательно.
Хотя в инструкции по применению указано, что для восстановления БоНТ следует использовать физиологический раствор без консервантов, многие врачи обнаружили, что применение физраствора с консервантами сокращает боль, не изменяя эффективности лечения. Как правило, при инъекциях в подмышечные области для восстановления 100 Ед OnaBTX-A необходимо 4 мл физраствора.
Примерно 2 Ед OnaBTX-A или эквивалентное количество другого БоНТ вводят субдермально. Точки инъекции располагаются на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Поскольку кожа подмышечной области очень тонкая, после каждой инъекции появляется папула. Число точек инъекций зависит от размера подмышечной впадины и проблемной области, в среднем для обработки одной подмышечной области требуется 10-15 инъекций. Если до лечения невозможно выполнить йодокрахмальный тест или его результат сомнителен, следует обработать участки оволосения, как указано ранее (рис. 5). Если в течение 2 нед. симптомы не устраняются, пациенту можно повторить йодокрахмальный тест для выявления активных эккринных желез. В каждый квадратный сантиметр таких активных областей следует ввести 3-5 Ед ОпаВТХ-А или эквивалентную дозу другого препарата БоНТ.
Болезненные ощущения при инъекции минимальны, и процедура хорошо переносится. В одном небольшом исследовании лечения подмышечного гипергидроза показано, что при использовании для восстановления БоНТ 2% раствор лидокаина инъекции были менее болезненными, чем при использовании физраствора без консервантов, при этом эффективность лечения оставалась одинаковой. Отмеченные побочные эффекты включали боль, гематому, синяки, головную боль, болезненность мышц, повышенную потливость лица, ощущение компенсаторной потливости и зуд в подмышечной области.
Интервалы между процедурами зависят от устойчивости полученного результата у каждого пациента, но в среднем составляют 6-9 мес. Некоторые врачи рекомендуют пациентам при возобновлении потоотделения 2 раза в неделю использовать наружные средства, чтобы увеличить интервал между инъекциями и снизить финансовые затраты.
