Лечение ЦМВ-инфекции у новорожденного и грудного ребенка
У всех пациентов, получивших лечение в возрасте до трех месяцев, к 1 году наступило полное выздоровление от CMV-гепатита с элиминацией anti-CMV IgM, у 11 и anti-CMV IgG. Психомоторное развитие соответствует возрасту у всех детей, получавших интерферонотерапию с первых трех месяцев жизни. Включение в комплекс терапии виферона позволяет достичь выздоровления от гепатита и избежать серьезных неврологических расстройств. Приводим типичные клинические примеры тактики диагностики и лечения перинатальной цитомегаловирусной инфекции с исходом в выздоровление.
Ребенок В. госпитализирован в возрасте 1 месяца по поводу гепатита в сочетании с неврологической симптоматикой. При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести. Жалобы на беспокойства, нарушение сна, периодически — вялость, срыгивание, отказ от еды. Вес при рождении 3 100 г, в возрасте 1 месяца 3 300 г. Бледен. Желтуха средней интенсивности, маскируется бледностью, сероватым оттенком кожи. Печень на 4—3—3 см выступает из подреберья, плотновата, чувствительна при пальпации. Селезенка до 3 см выступает из подреберья.
Активность АЛТ 500 ед, ACT 270 ед, билирубин 80 мкмоль/л, прямой 46 ммоль. DNA СMV обнаружена в возрасте 1 и 2,5 месяца. anti-CMV IgG — с нарастанием титра от 1,403 до 2,129. Диагностирована генерализованная форма ЦМВ инфекции. Получал комбинированную терапию с исходом в выздоровление в возрасте 1,5 лет. Концентрация anti-CMV снизилась до 1,330 о. е. Элиминировала DNA CMV, нормализовались биохимические пробы печени.
В случаях генерализованной инфекции и поздней диагностики, тяжелого поражения головного мозга достичь излечения не удавалось, оставались резидуальные явления со стороны ЦНС.
У ряда детей отмечалось волнообразное течение инфекции — после периода благополучия неожиданное возобновление симптоматики, усиление выраженности внутричерепной гипертензии, что соответствовало фазе репликации цитомегаловируса. К ухудшению состояния больных приводили интеркуррентные заболевания, очередная по календарю прививок вакцинация, смена климатической зоны. Приводим клинический пример провоцирующей роли вакцинации живыми вирусными вакцинами детей с перинатальной цитомегаловирусной инфекцией.
Ребенок В. от первой беременности, протекавшей с токсикозом, водянкой. Родился в срок, с весом 3150, оценка по шкале по Апгар 8 баллов. С рождения недостаточная прибавка в весе, задержка психомоторного развития, упорные срыгивания. В хирургическом отделении исключен пилоростеноз. В возрасте 5 месяцев обследован на ЦМВИ, обнаружены антитела классов IgM и IgG в высоких титрах. В условиях инфекционного отделения был пролечен вифероном короткими повторными курсами. После этого обнаружены только антитела класса IgG с нарастанием титра в 4 раза.
В дальнейшем ребенок неоднократно лечился стационарно по поводу рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития. В возрасте 1 года 3 месяцев после введения первой дозы вакцины АКДС развился судорожный статус, явления энцефалита, ребенок госпитализирован в реанимационное отделение, получал активную синдромальную терапию, затем долечивался е детском психоневрологическом отделении с диагнозом: Рецидив генерализованной цитомегаловирусной инфекции, энцефалит, судорожный синдром.
Несмотря на проведение активной терапии, реабилитационных мероприятий, отмечалась утрата ранее приобретенных навыков, сохранялся судорожный синдром. В возрасте 1 года 10 месяцев ребенок вновь поступил с РО с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности на фоне диффузного гнойного эндобронхита, двусторонней пневмонии синегнойной этиологии, бронхоплеврального свища, пневмоторакса справа, пневмомедиастинеума, синдрома полиорганной недостаточности, гепатита. Несмотря на активную терапию, наступил летальный исход. При патологоанатомическом исследовании подтвержден диагноз генерализованной ЦМВИ, в печени и головном мозге обнаружены клетки, содержащие CMV. Вирусные гепатиты исключены.
Таким образом, у наблюдавшихся детей отмечались следующие клинические проявления перинатальной ЦМВИ: врожденная гипотрофия, геморрагический синдром, желтуха, гепатит, неврологические расстройства, в основном, задержка психомоторного развития и гипертензионно-гидроцефальный синдром, анемия. Поздняя диагностика приводила к позднему назначению лечения и низкой его эффективности. По нашему мнению, обследование необходимо проводить в периоде новорожденности. При лечении детей с неврологической симптоматикой, особенно при отсутствии, по данным НСГ, травматических и гипоксических поражений, следует иметь в виду возможность инфекционной этиологии этих нарушений.
Включение в комплекс терапии этих детей противовирусных препаратов позволяет достичь более высоких и стабильных результатов. При лечении вифероном следует придерживаться рекомендаций фирмы-производителя, неуменьшать дозу и не сокращать длительность курса. В группе сравнения — более длительное течение гепатита с тенденцией к хронизации, выраженное отставание в психомоторном развитии, приведшее к инвалидизации у 4 больных, anti CMV IgG обнаруживаются у всех детей более 2 лет. В последние годы нами проводится обследование на широкий спектр Herpes-вирусов.
Как правило, одновременно с маркерами CMV обнаруживаются в диагностических (в большинстве случаев более высоких) титрах антитела к вирусам герпеса 1 и 2, реже — 6 типа. По-видимому, ранее диагностируемая цитомегаловирусная инфекция в ряде случаев была лишь маркером смешанной инфекции.
