Значение динамики и продолжительности желтухи у детей
Динамика интенсивности желтухи различна в зависимости от ее причины. Первым признаком желтухи является краевая субиктеричность склер, которую легко заметить, если вызвать у ребенка взгляд в сторону, заинтересовав его каким-либо предметом. При вирусном гепатите А интенсивность желтушного окрашивания склер и кожи нарастает в течение нескольких часов.
Как правило, родители замечают, что ребенок «пожелтел ночью» после эпизода «респираторной инфекции», анорексии. В первые дни стационарного лечения интенсивность окраски нарастает в зависимости от тяжести гепатита, что необходимо учитывать при коррекции терапии. Уменьшение интенсивности окрашивания кожи и затем склер отмечается обычно через неделю после госпитализации.
При вирусном гепатите В ребенок желтеет как бы среди полного здоровья. Родители и сам больной не могут вспомнить, когда впервые заметили желтуху, часто ее замечают сотрудники или другие дети учреждения, которое посещает ребенок. В стационаре интенсивность желтушного окрашивания продолжает постепенно нарастать на фоне ухудшения общего состояния и присоединения других симптомов печеночной недостаточности.
Уменьшение интенсивности желтухи в зависимости от клинической формы заболевания начинается на 3-4 неделе, при холестатическом варианте — позднее. При вирусном гепатите С у наших пациентов динамика развития интенсивности желтухи была такой, как при вирусном гепатите А. При гепатитах смешанной этиологии (В+С) мы наблюдали появление второй волны желтухи через 3-5 недель от начала заболевания.
Нарастание интенсивности желтушного окрашивания склер и кожи у «всегда желтоватого» ребенка после повышенной эмоциональной или физической нагрузки, лихорадочного состояния, употребления различных лекарственных препаратов, нарушения диеты дают основание для подозрения на гемолитическую анемию или функциональную гипербилирубинемию различной этиологии.
Продолжительность желтухи также является диагностическим признаком. Затянувшаяся желтуха при отсутствии динамики интенсивности, даже при наличии клинико-лабораторных данных, соответствующих гепатиту, требует дополнительного обследования, в том числе методом УЗИ, для исключения аномалии желчных протоков, онкологических заболеваний и другой патологии. В качестве примера диагностической ошибки Михайловская Н.И. приводит сведения о ребенке З., 11 лет, в течение 2 недель находившего в отделении с диагнозом «вирусный гепатит А».
Ребенок направлен с диагнозом «Вирусный гепатит А». В школе — случаи гепатита. Признаки нездоровья были замечены у ребенка за 2 недели до госпитализации: слабость, субфебрилитет, желтуха, интенсивность которой постепенно нарастала. При поступлении в отделение общее состояние средней тяжести. Бледен. Кожа и склеры ярко иктеричны. Печень на 2—3—3 см выступает из подреберья, плотновата, чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Окраска мочи и кала изменена.
Билирубин — 156,8 мкмоль/л, прямой— 106,2 мкмоль/л, АЛТ— 5 норм, ACT — 3,5 нормы, ЩФ — 4,8 мкмоль/л. Клинический анализ крови: гемоглобин — 112 г/л, эритроциты —3 100 000, СОЭ —21 мм/час. В моче реакции на желчные пигменты и уробилин выражены.
В отделении получал базисную терапию, в том числе инфузионную. Обращала на себя внимание необычная динамика клинических синдромов и их несоответствие состоянию функциональных проб печени. Продолжала нарастать интенсивность желтухи, содержание общего билирубина повысилось до 197,4 мкмоль/л, прямого — до 121,3 мкмоль/л, ЩФ — до 6,1 ммоль/л, протром-биновый индекс снизился до 67%, нарастали признаки анемии—гемоглобин 101 г/л, эритроциты — 2 900 000, увеличилась до 28 мм/час СОЭ.
Маркеры вирусов гепатитов А, В, С не обнаружены. Печень увеличилась в размерах, нижний край стал неровным, «фестончатым», более плотной консистенции, поверхность — неровной. Однако самочувствие ребенка значительно не ухудшилось, оставался активным, жалоб не предъявлял, диспептических явлений не было, сохранился аппетит. С подозрением на гепатокарциному консультирован и сразу госпитализирован в Онкологический научный центр. Морфологический диагноз: Нейробластома. Метастазы в печень.
Таким образом, отсутствие общеинфекционной симптоматики, необычная динамика клинических синдромов, их несоответствие состоянию функциональных проб печени (ребенок как бы компенсировал нарастающую печеночную недостаточность) позволили заподозрить онкологическую патологию.
В качестве примера продолжительности желтухи в периоде новорожденности в зависимости от ее возможных причин М. Хертл приводит следующие данные: а — простая желтуха - подозрение на физиологическую желтуху; б— преждевременная желтуха — подозрение на эритробластоз (гемолитическую болезнь новорожденных); в — выраженная продолжительная желтуха — подозрение на желтуху недоношенных («желтуха нагрузки»); г — длительная прогрессирующая желтуха - подозрение на атрезию желчных путей.
