Пример поражения печени при дифтерии. Дифтерийный гепатит
Гепатит может быть проявлением различных инфекционных болезней, требующих этиотропной терапии. Своевременная диагностика и назначение соответствующего лечения инфекционному больному в педиатрии особенно актуальны. Нельзя обойти вопрос ответственности врача в ситуации, когда он вынужден отстаивать «неудобный» для руководства здравоохранением диагноз, который ухудшает статистические показатели.
Грозные окрики и консилиумы не должны дать повод лечащему врачу оправдать свою готовность изменить себе и, одновременно, пациенту.
Н.И. Михайловской пришлось поставить и отстаивать первый после многих лет эпидемиологического благополучия в регионе диагноз дифтерии.
Михаил П., 8 лет, поступил в отделение гепатитов 12.03 по поводу длительной лихорадки, рвоты, резкой слабости, увеличения печени. Мальчик заболел 22.02., когда повысилась до 38° температура, появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Получал антибактериальную терапию внутрь, с 8 дня болезни до госпитализации — внутримышечно.
С 7 дня болезни — лимфаденит подчелюстных и шейных лимфоузлов, с 12 дня — распространенная аллергическая сыпь, стоматит, храпящее дыхание, гнусавость голоса. В дальнейшем — рвота, увеличение печени, в связи с чем направлен в отделение гепатитов. При поступлении состояние ребенка очень тяжелое. Принесен отцом на руках. Истощен, заторможен, в контакт вступает неохотно.
Общая гиподинамия, самостоятельно не меняет положение в постели. Кожа с мраморным рисунком, желтухи нет. Лицо пастозно. Лимфоузлы — цепочкой вдоль шеи, плотноваты, размерами до грецкого ореха. Зев — разлитая гиперемия, налетов нет. Парез мягкого неба, при попытке выпить предложенное молоко жидкость выливается через нос.
Артериальное давление — 40/20 мм рт. столба. Печень на 3—3—2 см выступает из подреберья, плотновата, болезненна. Диагностирована дифтерия. Консультирован отоларинголом (парез мягкого неба неясной этиологии), кардиологом (инфекционный миокардит). Диагноз психоневролога доктора Сороцкой Л. Я.: Дифтерийный полиневрит.
При обследовании: Нb—108 г/л лейкоциты 9 800 э 1 ю 1 п 23 с 51 л 22 м 2 СОЭ — 20 мм/час. Со стороны проб печени — повышение активности АЛТ до 3норм, снижение сулемовой пробы до 1,4мл, повышение тимоловой до 10,9 ед. Маркеры вирусов гепатитов не обнаружены. Сиаловая проба— 390 ед, СРВ +. Серологические реакции на брюшной и сыпной тиф, иерсиниоз отрицательны.
Гематологом инфекционный мононуклеоз исключен, реакция Пауля-Буннеля отрицательна. Однако на повторных консилиумах с участием педиатров, инфекционистов, эпидемиологов областным педиатром диагностирован «Инфекционный мононуклеоз с нетипичной картиной периферической крови». Эпидемиологи под заключением не подписывались, проводили противоэпидемические мероприятия.
В школе, которую посещал ребенок, у 2 детей (один из них — одноклассник больного) и у взрослого соседа по лестничной площадке, находившего на стационарном лечении по поводу ангины, выделен токсигенный штамм Corynebacterium diphtheriae. В результате прозеденных мероприятий, включающих ревакцинацию школьников, вспышка была локализована.
На фоне проводимой интенсивной терапии, назначений психоневролога состояние ребенка улучшилось с 5 дня госпитализации, с 10 дня оставалось удовлетворительным, выписан на 20 день на «стационар на дому» под наблюдение педиатра, кардиолога, невропатолога. В дальнейшем — выздоровление без остаточных явлений.
