Боль в животе, диспепсия у ребенка при заболеваниях печени
Боль — один из наиболее ранних симптомов практически всех патологических состояний печени и желчевыводящих путей. Восприятие боли субъективно и зависит от многих причин, связанных с порогом болевой чувствительности, возрастом, самочувствием, настроением, обстановкой, поведением окружающих. Отвлечение и переключение внимания ребенка могут привести к временной адаптации к болевым ощущениям.
Поэтому дифференциальный диагноз должен учитывать характер боли, а также связанные с ней эмоциональные (мимика, плач, беспокойство) и вегетативные (изменения сердечной деятельности, дыхания, расширение зрачков) проявления при спокойном внимательном динамическом наблюдении. Следует различать истинную боль, которая ощущается в самом заболевшем органе, и отраженную, рефлекторную. Получить уверенность в истинной локализации болевых ощущений в области печени необходимо путем исключения их другого источника — со стороны правой почки и мочевыводящих путей, грудной клетки, нервных стволов, малого таза и т. д. Оценка данных анамнеза и пальпации часто дают основания для диагностического поиска в самых неожиданных направлениях.
Ребенок О., 12 лет направлена с подозрением на вирусный гепатит с жалобами на боли в правой половине живота, повышенную утомляемость, тошноту. В течение последнего года повторно обследована, в том числе в стационарах, с диагнозами «Дискинезия желчных ходов», «Астено-ве-гетативный синдром». Девочка бледна, лабильна. Болевые приступы характеризует как внезапные, интенсивные, непродолжительные, не связанные с приемом пищи, сопровождающиеся ознобом, «холодным потом».
Печень — у реберного края, мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации—локальная чувствительность и впечатление легкого напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области. При ультразвуковом исследовании органов малого таза обнаружена киста правого яичника. Патология со стороны печени исключена.
А. С. Белоусов характеризует боли в области печени и желчных путей как синдром желчной (печеночной, билиарной) колики. Для последней характерна сильная боль в области правого подреберья, появляющаяся в виде внезапного приступа, в особенности после погрешности в еде, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, а иногда желтухой и лихорадкой. Печеночная колика может быть кратковременной, но нередко длится несколько часов, иногда — суток, может сопровождать холециститы, холелитиаз, холестероз, холедохолитиаз и другие различные развившиеся механические препятствия в желчевыводящей системе.
Среди наших пациентов камни в желчном пузыре были скорее случайными находками, сопровождавшими другую патологию, чем этиологической причиной желтухи.
При заболеваниях печени диспептические явления характеризуют степень интоксикации, но никогда не являются определяющими. Ведущим клиническим симптомом вирусного гепатита А является анорексия. Энтероколит, упорная рвота практически исключают вирусный гепатит и требуют проведения экстренного дифференциального диагноза.
Ребенок М. в возрасте трех месяцев был доставлен в отделение с диагнозом «вирусный гепатит» по поводу внезапно развившейся желтухи, неукротимой рвоты, изменения окраски мочи и обесцвеченного кала. Общее состояние ребенка тяжелое. Крайне беспокоен. Крик громкий, болезненный. Многократная рвота, аппетит сохранен, но пищу и воду не удерживает. Склеры иктеричны. Иктеричность кожи маскируется бледностью, серым оттенком. Живот вздут, болезнен при пальпации. Печень на 2—3—2 см выступает из подреберья, плотновата, селезенка — на 1—2—1 см. Моча насыщенного оттенка, диурез снижен. Стул обесцвечен, со слизью.
В отделении реанимации поставлен катетер подключичной вены, оказана неотложная помощь. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в кишечнике определяются уровни жидкости, пролапс подковы 12-перстной кишки и ее ущемление между ножками диафрагмы. Ребенок доставлен в хирургическое отделение Республиканской детской клинической больницы, где проведены специальное обследование, лечение, наблюдение в динамике. Вирусные гепатиты исключены. Хирургическое вмешательство не потребовалось. В катамнезе — периодические боли в животе, гастродуоденит.
