Сахарный диабет второго типа (СД 2) - одна из болезней цивилизации, которая стремительно набирает обороты и составляет более 98% всех случаев диабета. По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) более 500 миллионов человек в мире имеют этот диагноз, а сама болезнь является одной из самых значимых причин смерти и инвалидности.
Определение болезни
СД 2 - это хроническое эндокринное заболевание, проявляющееся повышением уровня сахара в крови (гипергликемией) и сопровождаемое снижением чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентностью) при сохраненной или даже повышенной на первых этапах продукции этого гормона.
Причины заболевания
Не смотря на активную работу поджелудочной железы, из-за нарушения взаимодействия инсулина с рецепторами и другими механизмами реализации эффектов возникает его относительный дефицит. В результате у пациентов с сахарным диабетом второго типа отмечается высокий уровень глюкозы в крови, однако органы, ткани и клетки не могут эффективно использовать ее в качестве энергетического субстрата для биохимических реакций.
Этиология и патогенез
Заболевание имеет многофакторную природу, включающую определенную наследственную генетическую предрасположенность, а также воздействие определенных триггерных механизмов.
Основными звеньями патогенеза развития болезни считаются:
Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность);
Изменение секреции инсулина в островках Лангерганса;
Снижение эффекта гормонов инкретинов, вырабатываемых в желудочно-кишечном тракте и повышающих синтез инсулина;
Изменение секреции глюкагона, который ;
Повышенный синтез глюкозы печенью;
Повышенное обратное всасывание глюкозы в почках.
В настоящее время в патогенезе заболевания обсуждается роль хронического воспаления, изменения микробиоты желудочно-кишечного тракта и других механизмов.
Независимо от причин общей чертой СД 2 является гипергликемия и нарушение усвоения глюкозы тканями организма. Это сопровождается повышенным распадом белков и жиров, увеличением осмотического давления крови и потерей воды и электролитов с мочой.
Без коррекции рациона и двигательной активности и без назначения терапии эти процессы неизбежно ведут к тяжелым осложнениям заболевания: поражению периферической и центральной нервной системы, повреждению микро- и макрокапиллярной кровеносной системы различных органов, и увеличению частоты инфекционных заболеваний различной локализации.
Факторы риска сахарного диабета второго типа
Увеличить риск возникновения заболевания или повлиять на его течение может множество факторов:
Лишний вес - самый распространенный и лидирующий фактор, провоцирующий инсулинорезистентность. Наличие ожирения повышает риск развития сахарного диабета второго типа в 80 раз
Генетическая предрасположенность - наличие инсулиннезависимого СД у одного из родителей увеличивает риск развития заболевания в 1,7 раз, у обоих - почти в 3 раза
Несбалансированное питание
Низкая физическая активность
Хронический стресс
Возраст более 45 лет
Нарушения режима дня и сна
Гестационный сахарный диабет (развившийся во время беременности) или рождение крупного плода в анамнезе
Изменение липидного профиля крови - снижение ЛВП и/или повышение уровня триглицеридов
Наличие артериальной гипертензии, СПКЯ (синдрома поликистозных яичников)
Классификация и стадии развития
Российская ассоциация эндокринологов опирается на рекомендации ВОЗ, разделяя СД второго типа по ведущему механизму на:
СД 2 с преобладающей инсулинорезистентностью и относительным дефицитом инсулина
СД 2 с преобладающим нарушением синтеза инсулина с/без инсулинорезистентности
В МКБ-10 (международная классификация болезней) инсулиннезависимый сахарный диабет классифицируется по поражению органа-мишени:
E11.2 - вариант с поражением почек;
E11.3 - вариант с поражением глаз;
E11.4 - вариант с неврологическими осложнениями;
E11.5 - вариант с нарушениями периферического кровоснабжения;
E11.6 - вариант с другими уточнёнными осложнениями;
E11.7 - вариант с множественными осложнениями;
E11.8 - вариант с неуточнёнными осложнениями;
E11.9 - вариант без осложнений.
По уровню компенсации течения заболевания можно выделить:
Стадия компенсации - на фоне терапии нет гипергликемии; глюкоза в моче отсутствует;
Стадия субкомпенсации - умеренная гипергликемия в крови; ацетон в моче отсутствует;
декомпенсированная - выраженная гипергликемия в крови; в общем анализе мочи присутствует ацетон.
Симптомы
Наиболее часто инсулиннезависимый сахарный диабет встречается у людей старше 40-45 лет, которые имеют лишний вес или ожирение (особенно по абдоминальному варианту, когда жировая ткань локализуется в области живота и вокруг внутренних органов), однако при сочетании провоцирующих факторов может встречаться и у молодых людей с нормальным ИМТ.
К сожалению, заболевание может течь бессимптомно в течение многих лет и стать случайной находкой при диспансеризации или обследовании по поводу заболеваний, часто сопровождающих СД 2: ожирение, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.
Пациенты могут предъявлять общие неспецифические жалобы:
Слабость
Повышенная утомляемость
Снижение концентрации и ухудшение памяти
Беспричинное похудение
Также при развитии хронической гипергликемии появляются более специфические симптомы:
Чтобы не пропустить момент, когда наиболее консервативные методы могут дать максимальный эффект, важно своевременно проходить диспансеризацию и обратиться к эндокринологу, если отмечаются какие-либо из вышеперечисленных симптомов, чтобы не пропустить момент.
Осложнения сахарного диабета 2-го типа
Среди осложнений заболевания можно выделить острые, стремительно развивающиеся и угрожающие жизни, и хронические, которые развиваются медленнее, но также ведут к тяжелым последствиям для организма.
Острые осложнения:
Гипогликемическая кома - резкое снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,77 - 3,0 ммоль/л, что может спровоцировать потерю сознания, нарушения дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма, поэтому требует неотложной медицинской помощи;
Кетоацидотическая кома - увеличение уровня кетоновых тел, возникающих вследствие интенсивного метаболизма жиров вместо глюкозы при относительном дефиците инсулина, может вызвать интоксикацию и развитие острой недостаточности внутренних органов - почек, печени и сердечно-сосудистой системы. Летальность составляет менее 1% случаев, однако состояние требует экстренной госпитализации;
Гиперосмолярная кома - выраженное повышение уровня сахара в крови при недостаточном восполнении объема жидкости в организме, которое может развиться в условиях стресса, присоединившейся инфекции или при нарушении схемы приема сахароснижающей терапии. Летальность достигает 20% случаев.
Синдром диабетической стопы (образование некротических язв на нижних конечностях);
Цистопатия (нарушение работы мочевого пузыря, его гиперактивность);
Ранняя деменция (диабетическая энцефалопатия);
Сахарный диабет второго типа увеличивает риск развития атеросклероза и его последствий - инфаркта миокарда, инсульта и перемежающейся хромоты.
Диагностика
Критерии постановки диагноза:
Гликемия более 6,1 ммоль/л натощак и более 11,1 ммоль/л через 2 часа после приема пищи или после проведения глюкозотолерантного теста
Гликозилированный гемоглобин в анализе крови более 5,9%
Наличие в общем анализе мочи глюкоза и/или ацетон
Лечение сахарного диабета 2-го типа
Основа эффективного лечения данного заболевания - взаимодействие врача и пациента, своевременное информирование об особенностях развития и течения болезни, а также о новых методах терапии. Неприятие больным наличия сахарного диабета, игнорирование рекомендаций врача по образу жизни и лечению, а также отсутствие самоконтроля, к сожалению, приводят к быстрому развитию фатальных осложнений.
Диетотерапия
По статистике 80-90% пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом имеют лишнюю массу, и часто именно этот фактор провоцирует гипергликемию и развитие относительного дефицита инсулина.
Поэтому снижение веса - это основа эффективной терапии заболевания. Избавление от 4-5 лишних кг может настолько выражено повлиять на уровень сахара в крови, что человеку при легком течении сахарного диабета второго типа и небольшом похудении длительное время может не требоваться сахароснижающая терапия (либо минимальная их дозировка).
Людям с СД 2 рекомендуется:
Максимально ограничить жиры (особенно животного происхождения) и рафинированные углеводы. Однако можно использовать низкокалорийные сахарозаменители и продукты, с высоким содержанием моно- и полиненасыщенных жирных кислот (рыба, орехи, растительные масла);
Умеренно ограничить белковые продукты и сложные углеводы;
Неограниченное употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки и небольшой калорийностью (овощи, зелень)
Пациентам на инсулинотерапии желательно пользоваться системой подсчета "хлебных единиц", которая помогает корректировать дозу препарата в зависимости от рациона и процента углеводов в нем.
Важно контролировать количество употребляемого алкоголя и не превышать одной условной единицы (40 мл крепких напитков/ 140 мл вина / 300 мл пива) для женщин и двух условных единиц для мужчин в сутки, чтобы не увеличивать риск гипогликемии и других осложнений.
Физическая нагрузка
Персонально подобранная для пациента физическая нагрузка - это важный самостоятельный метод терапии инсулиннезависимого сахарного диабета:
При активной работе мышц глюкоза активно используется в качестве энергетического субстрата, что помогает снизить ее уровень в крови, а также увеличивается чувствительность тканей к инсулину
Важно отслеживать свое состояние при сочетании физической нагрузки с сахароснижающей терапии, так как это может привести к гипогликемии
Регулярные интенсивные упражнения помогают увеличить расход калорий, что помогает снизить вес и уменьшить процент жировой массы
Относительно универсальный вариант - это аэробная нагрузка продолжительностью 30-60 минут не менее 3 раз в неделю и не менее 150 минут в сумме в неделю.
Сахароснижающая терапия
После прохождения обследования эндокринолог подбирает для пациента с сахарным диабетом необходимую терапию, которая может быть как моно- так и поликомпонентной из препаратов нескольких групп.
Бигуаниды (метморфин)
В РФ имеет множество торговых названий - Глюкофаж, Глюконорм и др.
Данный препарат уменьшает всасывание глюкозы в желудке, уменьшает ее синтез в печени и повышает чувствительность тканей к инсулину. Помогает не набирать вес, но не способствует его снижению, поэтому при наличии показаний может сочетаться со следующей группой лекарств.
Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (семаглутид и др.)
В РФ - Оземпик, Семавик и др.
Один из самых современных и эффективных классов препаратов, нормализующих уровень сахара в крови и обладающий многофакторным влиянием не только на метаболизм глюкозы, но и основной провоцирующий сахарный диабет второго типа фактор - лишний вес.
Среди эффектов:
Коррекция секреции инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови
Снижение секреции глюкагона
Уменьшение синтеза глюкозы в печени
Замедление опорожнения желудка
Уменьшение потребления пищи (за счет снижения аппетита и усиления насыщения)
Снижение веса и объема жировой ткани
Нормализация липидного профиля крови, снижение артериального давления
В экспериментах на животных семаглутид уменьшает риск развития атеросклероза и снижает воспаление
В РФ имеют множество торговых названий - Манинил, Прамидекс, Гюконорм и др.
При приеме данной группы препаратов характерен быстрый сахароснижающий эффект, однако он может сопровождаться набором веса.
Кроме разобранных выше существует еще множество сахароснижающих препаратов и заболевания, поэтому подбор терапии и необходимая дозировка проводится только врачом с учетом результатов обследования и факторов риска сахарного диабета.
Инсулинотерапия
К применению инсулинов при сахарном диабете второго типа переходят в той ситуации, когда изменение образа жизни, предшествующая терапия не приводит к нужному результату в виде нормализации уровня сахара в крови, а также в ситуации, когда очень высок риск развития осложнений.
Чаще всего для терапии используются базальные и двухфазные инсулины, однако назначение и подбор режима инсулинотерапии является прерогативой врача-эндокринолога
Хирургическое лечение
Оперативное лечение СД 2 (бариатрическая или метаболическая хирургия) - один из проверенных и эффективных методов коррекции основного провоцирующего фактора болезни - избыточного веса. Ежегодно в мире проводится более 500 000 различных операций, попадающих в эту категорию.
Основные показания для бариатрической хирургии сахарного диабета:
ИМТ (индекс массы тела) превышает 35
Сложности или отказ пациента соблюдать диету и выполнять физические нагрузки
Высокий риск появления осложнений
Бариатрические операции делятся на:
Уменьшающие размеры желудка
Шунтирующие или мальабсорбтивные
Смешанные
Выбор хирургической тактики лечения сахарного диабета второго типа принадлежит врачу, согласовывается с пациентом и не исключает коррекции рациона, физических нагрузок и приема сахароснижающей терапии, но в меньших дозировках.
Профилактика и прогноз
Поскольку сахарный диабет второго типа - это заболевание, которое может протекать скрытно и и часто поздно диагностируется, важно уделять внимание профилактике и обследованию населения, а также своевременно лечить предиабет. Предиабет - это нарушение углеводного обмена, при котором значения глюкозы крови уже выше нормы, но еще не попадают под критерии диабета.
Основные принципы профилактики СД 2:
Активное выявление и регулярное обследование групп риска - людей с лишним весом и ожирением; имеющих близких родственников с данным диагнозом; людей после 45 лет и т.д.
Активное изменение образа жизни - увеличение физической нагрузки, нормализация режима, коррекция рациона при необходимости, а также борьба со стрессом. Для людей, у которых уровень сахара в крови выше нормы, но еще не подходит под критерии инсулиннезависимого сахарного диабета, рекомендуется снизить вес на 5-7 % от исходного и увеличить физическую активность до 150 мин в неделю
Медикаментозная терапия в той ситуации, когда не удается добиться нормализации веса и показателей углеводного обмена у людей с предиабетом другими способами
Соблюдение рекомендаций специалистов делает лечение диабета второго типа более эффективным, снижает риск возникновения осложнений и увеличивает продолжительность и качество жизни.
Выводы
Чем раньше будет диагностирована болезнь, и чем раньше пациент изменит образ жизни и начнет следовать рекомендациям эндокринолога, чем выше будет шанс на нормализацию уровня сахара и стойкую длительную ремиссию.
