Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Операции при травме аорты, безымянной артерии. Хирургическая тактика

Тактика при травме восходящей аорты. Пациенты с закрытыми повреждениями восходящей аорты редко переживают транспортировку в больницу. Хирургическое лечение обычно требует использования полного искусственного кровообращения и установки дакронового трансплантата.

Проникающие повреждения, вовлекающие восходящую аорту, редки. Частота выживаемости приближается к 50% у пациентов, имеющих устойчивые показатели жизненно важных функций по прибытии в травматологический центр. Хотя первичное закрытие передних разрывов может быть достигнуто без вспомогательных средств, при дополнительном повреждении сзади может потребоваться искусственное кровообращение. У этих пациентов всегда принимается в расчет возможность периферической эмболизации пулей.

Тактика при травме дуги аорты. При доступе к повреждению поперечной дуги аорты важно продление срединной стернотомии на шею, чтобы получить полную экспозицию дуги и плечеголовных ветвей. При необходимости обзор улучшают путем пересечения безымянной вены. Помехи при кровотечении временно прекращает тампонада баллоном. Простые разрывы могут быть закрыты путем боковой аорторафии. При таких сложных повреждениях, как задние разрывы, в том числе с сопутствующими повреждениями легочной артерии, рекомендуется искусственное кровообращение. Как и при повреждениях восходящей грудной аорты, возможна выживаемость, приближающаяся к 50%.

Тактика при травме безымянной артерии. Для лечения повреждений безымянных артерий используется срединная стернотомия. При необходимости разрез может продлеваться на шею справа. Закрытые повреждения обычно вовлекают проксимальную безымянную артерию и поэтому фактически представляют собой повреждения аорты и требуют достижения проксимального контроля на поперечной дуге аорты. Напротив, проникающие травматические повреждения безымянной артерии могут развиться на всем ее протяжении. Экспозиция улучшается пересечением безымянной вены.

У отдельных пациентов с частичными разрывами иногда возможна боковая артериорафия непрерывным швом из полипропилена 4-0. Чаще повреждения безымянной артерии требуют закрытия с использованием выключающего шунта. Обходной дакроновый трубчатый трансплантат идет от восходящей аорты к дистальной безымянной артерии (тотчас проксимальнее бифуркации подключичной и правой сонной артерии). Области повреждения избегают до обнажения мест для шунтирующей вставки.
Сосудистый зажим накладывают проксимальнее бифуркации безымянной артерии, чтобы не нарушить коллатеральный приток к мозгу через правую подключичную и сонную артерию.

Гипотермия, системная антикоагуляция и искусственное кровообращение не требуются. После выполнения обхода открывается область гематомы, обнаруживается и закрывается повреждение (обычно у устья безымянной артерии). Безымянная вена может быть без последствий перевязана, если она была сочетанно повреждена или пересечена ранее. Если вена остается интактной, между ней и лежащим сверху протезом может быть помещен лоскут перикарда на ножке, чтобы предотвратить эрозию.

Лечение ятрогенного свища между трахеей и безымянной артерией заслуживает специального рассмотрения. Эти свищи обычно вызываются вогнутой поверхностью низко расположенной трахеостомической трубки, вызывающей пролежень стенки безымянной артерии. Предупреждающее кровотечение через трахеостомическую трубку или вокруг нее не следует ошибочно определять как «трахеит». Артериография во время «устойчивого интервала» обычно не уточняет диагноз; вместо этого возможность трахеобезымянного свища должна быть оценена с помощью бронхоскопии в операционной.

Массивное кровотечение приостанавливают путем оротрахеальной интубации, удаления трахеостомической трубки и непосредственного прижатия места кровотечения пальцем через трахеотомическое отверстие на время немедленной транспортировки в операционную. Через срединную стернотомию с продлением на шею справа безымянная артерия лигируется у места ее отхождения от аорты и дистально, сразу же перед ее разделением на сонную и подключичную артерию. Несмотря на более чем 25% риск неврологических осложнений, не следует предпринимать никаких попыток реваскуляризации, так как неизбежно развивается отсроченное инфицирование трансплантата опасными осложнениями.

операции при травме аорты

Тактика при травме нисходящей грудной аорты

Догоспитальная смертность у пациентов с закрытым повреждением нисходящей грудной аорты составляет 85%. У больных, которые достигают больницы живыми, большинство закрытых повреждений аорты располагается в перешейке. Случаи повреждений в середине нисходящей грудной аорты или дистальнее, около диафрагмы, встречаются гораздо реже. Множественные закрытые повреждения аорты редки, но также могут иметь место.

Травмы нисходящей грудной аорты часто сопровождается повреждениями других органов. При стабильной грудной гематоме и сопутствующем повреждении брюшной полости вначале выполняется лапаротомия. Однако у пациента с быстро расширяющейся гематомой основной лечебной задачей должна быть ликвидация травмы груди.

Описаны многочисленные операции для лечения повреждений нисходящей грудной аорты. Хотя «обертывание» или введение проволоки из нержавеющей стали для лечения травматических аневризм представляет только исторический интерес, авторы наблюдали случаи подобного лечения в течение прошлых 25 лет. Выключение и шунтирующее протезирование, которые рекомендуются для лечения повреждений безымянной артерии, мало помогают в случае нисходящей грудной аорты.

Современная стандартная техника закрытия включает пережатие и прямую реконструкцию. Обычно к этому подходу используют три дополнения:
1) фармакологические препараты,
2) временные пассивные обходные шунты и
3) предсердно-бедренное шунтирование с поддержкой насосом.

В последнем подходе существуют два варианта: традиционное искусственное кровообращение, требующее гепарина, и использование центробежных (безгепариновых) насосных контуров. Хирург должен владеть необходимыми навыками дополнения принципа за-жим+шов, чтобы выбрать самый адекватный вариант в конкретной клинической ситуации.

Доступ при повреждении нисходящей грудной аорты выполняется через заднебоковую торакотомию в четвертом межреберном промежутке. Повреждение обычно располагается в медиальном аспекте аорты на уровне ligamentum arteriosum; однако нужно озаботиться тем, чтобы не пропустить второе повреждение (обычно на уровне диафрагмы).

Исходной целью является проксимальный контроль, поэтому обнажается поперечная дуга аорты и вокруг дуги, между левой сонной и подключичной артерией, накладываются держалки. Также на держалку берется подключичная артерия. Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения левого возвратного гортанного нерва. Если есть подозрение, что разрыв распространяется на дугу аорты или восходящую аорту, то подготавливается аппарат искусственного кровообращения.

Если у пациента ранее была операция шунтирования коронарных артерий с использованием левой внутренней грудной артерии, то восстановление может потребовать глубокой гипо-термической остановки кровообращения, чтобы избежать пережатия левой подключичной артерии.

Сосудистые зажимы накладываются в трех местах: на проксимальную аорту, дистальную аорту и левую подключичную артерию. Постоянный контакт анестезиолога и хирурга важен для поддержания стабильности гемодинамических параметров до, во время и после пережатия. Использование сосудорасширяющих средств (нитропруссид) предотвращает растягивание сердца во время пережатия. Осуществляется доступ в гематому и останавливается возвратное кровотечение из межреберных артерий.

операции при травме аорты

Следует проявлять осторожность, чтобы избежать ненужной перевязки межреберных сосудов; следует перевязывать только то, что требуется для адекватного сшивания аорты. Проксимальный и дистальный конец аорты полностью пересекается и отделяется от пищевода; этот маневр позволяет накладывать шов на всю толщину стенки, минимизируя риск вторичного аортопищеводного свища. Восстановление завершается сшиванием «конец в конец» или со вставкой трансплантата. Интерпозиция трансплантата использовалась более чем в 85% опубликованных случаев. До снятия зажима назначаются большие объемы жидкости (коллоидов и кристаллоидов), чтобы избежать гипотензии при снятии зажима.

Опубликованные показатели смертности среди пациентов, подвергавшихся ушиванию закрытого повреждения нисходящей грудной аорты, колеблются от 0 до 55% (в среднем 13%). Как ожидалось, у этих пострадавших с обширной закрытой травмой, смертность прежде всего связана с мультисистемной травмой и происходит, в конечном счете, из-за черепно-мозговой травмы, инфекции, дыхательной и почечной недостаточности.

Параплегия является наиболее опасным осложнением при повреждении крупного сосуда. Использование защитных мероприятий при восстановлении повреждений нисходящей грудной аорты остается спорной темой. Были сторонники использования пассивных шунтов и искусственного кровообращения, с гепаринизацией и без нее. Смертность при использовании обычного искусственного кровообращения, вероятно, является следствием массивного мозгового или брюшного кровотечения из мест переломов, развивающегося у пострадавших с сочетанной травмой.

Недавний опыт использования центробежных насосов без гепаринизации предоставил привлекательную альтернативу сторонникам управляемого шунтирования без системной антикоагуляции. Однако использование шунтирующих систем не лишено осложнений. При травме иногда сложно ввести канюли из-за положения пациента, наличия периаортальной гематомы и временных ограничений, связанных с расширяющейся, пульсирующей неконтролируемой гематомой. Интраоперационные и послеоперационные осложнения включают кровотечение из места катетеризации и формирование пульсирующей гематомы.

Использование простого подхода зажим+шов при повреждениях нисходящей грудной аорты (без системной антикоагуляции или шунтов) — техника, по-прежнему применяемая с превосходными результатами. С 1985 г. обзор литературы показывает, что простая техника зажим+шов приводит фактически к той же самой статистической встречаемости параплегии, как гепарин+шунт и использование реконструкций на разнообразных насосах. Sweeney сообщил об использовании техники зажим+шов у 75 пациентов, только у одного из которых развилась послеоперационная параплегия.

В конечном счете, причины послеоперационной параплегии многофакторны; поэтому не у каждого пациента могут быть определены точные причины. Параплегию связывали с периоперационной гипотензией, повреждением или перевязкой межреберных артерий и продолжительностью окклюзии зажимом во время восстановления. Однако есть сообщения о пациентах, переживших операцию без параплегии, несмотря на замещение длинных сегментов аорты и перевязку множества межреберных артерий. Продолжительность времени поперечного пережатия не имеет прямой взаимосвязи с возникновением параплегии. Утверждалось, что время полного пережатия до 30 минут является пределом безопасности для параплегии, а при необходимости более длительного пережатия были рекомендованы шунтирующие техники.

Однако использование шунта не обеспечивает безопасности той области спинного мозга, которую питают находящиеся между зажимами артерии. Кроме того, пациенты, требующие более длительного времени пережатия или интерпозиционного протезирования, имеют более обширные повреждения, чем при необходимости короткого времени пережатия или анастомоза «конец в конец». Таким образом, вероятно, что большая частота параплегии в связи с более длительным пережатием, является следствием более обширного разрушения межреберных артерий и других притоков к передней спинальной артерии, вызванного первичной травмой.

Существуют различные методы оценки влияния аортальной окклюзии на спинной мозг, включая измерение соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов. Хотя предполагается наличие связи между потерей соматосенсорных вызванных потенциалов, продолжительностью потери проведения и послеоперационной параплегией, но использование этой методики не является общепринятым во всех травматологических центрах, интерпретация результатов все еще обсуждается, и фактическая положительная применимость требует дальнейшей конкретизации.

Независимо от используемой техники, параплегия развивается приблизительно у 10% этих пациентов (разброс 0-22%). Ни одно проспективное рандомизированное исследование не выявило превосходства какого-либо метода. Поэтому выбор оперативной техники не подразумевает юридической ответственности в случае развития параплегии.

Даже при потенциальных ошибках при отборе пациентов для установки эндопротезов, низкая смертность и почти несущественная частота параплегии делает использование эндопротезирования многообещающим. Опубликованные осложнения, такие как смещение трансплантата, образование внутренних складок, сдавление, окклюзия подключичной артерии и проблемы в месте доступа, относятся к техническим и инженерным проблемам, которые будут разрешены в новых моделях. В настоящее время введение эндопротезов в грудную аорту должно, вероятно, выполняться только в рамках строгих проспективных оценочных протоколов.

- Читать далее "Операции при травме подключичной, сонной, легочной, внутригрудной артерий. Хирургическая тактика"


Оглавление темы "Травмы сосудов грудной клетки":
  1. Тактика при травме сосудов грудной полости. Сортировка пациентов
  2. Консервативное лечение травм сосудов грудной полости. Эндоваскулярное стентирование
  3. Хирургическое лечение травм сосудов грудной полости. Тактика
  4. Операции при травме аорты, безымянной артерии. Хирургическая тактика
  5. Операции при травме подключичной, сонной, легочной, внутригрудной артерий. Хирургическая тактика
  6. Операции при травме вен грудной полости. Хирургическая тактика
  7. Повреждение грудного протока, эмболия инородным телом при травме. Тактика
  8. Послеоперационное лечение травм сосудов грудной клетки. Ведение пациентов
  9. Классификация травм живота. Градации
  10. Осмотр пациента с травмой живота. Клиническое обследование
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта