Полые органы плода не содержат воздуха, а потому защищены от первичных взрывных повреждений. Однако, защитная жидкостная оболочка плода, — амниотическая жидкость, — потенциально может усиливать мощность взрывной волны в три раза, увеличивая вероятность поражения матери и плода, как при подводных взрывах.
Вторичные повреждения, обусловленные ранениями летящими предметами, всегда должны рассматриваться с точки зрения возможного ранения плода. Чем выше срок беременности, тем более высока вероятность ранения плода при проникающих ранениях брюшной полости и матки. Пострадавших с третичными повреждениями необходимо лечить также, как и беременных с любыми другими механическими травмами.
Женщины, перенесшие кесаревое сечение, составляют группу риска в отношении разрыва матки вследствие травмы. Беременным с тяжелыми травмами необходимо выполнить ультразвуковое исследование, поскольку риск отслойки плаценты у них составляет 40-50%. Возможное нарушение маточно-плацентарного барьера выявляется с помощью теста Клейхауэра-Бетке, при положительном результате матери назначается лечение, направленное на предотвращение ее иммунизации изоантигенами системы Rh.
Четвертичные поражения, обусловленные действием химических и радиоактивных агентов, обсуждаются в соответствующих разделах настоящей главы. Стабилизация состояния матери — это наиболее эффективный способ сохранения жизнеспособности плода.
Краш-синдром
Краш-синдром известен очень давно по стихийным бедствиям как естественного, так и террористического характера. Повреждения, возникающие вследствие длительного сдавления тканей, и краш-синдром впервые были описаны Байуотерсом в 1941 г. у множества пациентов, оказавшихся погребенными под обломками зданий в ходе бомбардировки Лондона и впоследствии умерших от острой почечной недостаточности. Краш-синдром или травматический рабдомиолиз возникает вследствие реперфузии мышц после устранения внешнего сдавления мягких тканей. В результате этого миоглобин, калий и фосфор выходят из поврежденных мышц в общий кровоток.
Необходимым для возникновения развернутой клиники синдрома условием является сдавление больших мышечных массивов. В результате сдавления конечности становятся напряженными и отечными, что приводит к дополнительному нарушению кровобращения и иннервации. Вторичное нарушение кровообращения — это поздний признак, что является причиной значительной задержки в оказании помощи и риска возможной потери конечности. Данное сопутствующее ишемии тканей состояние в сочетании с повышением тканевого давления конечности носит название компартмент-синдрома.
Физиологическим исходом компартмент-синдрома является травматический рабдомиолиз, на клеточном уровне представляющий собой нарушение транспортной функции мембран мышечных клеток вследствие сдавления или растягивания мышечной ткани. Если мембрана мышечных клеток оказывается скомпрометированной, натрий, кальций и вода приникают в саркоплазму мышечных клеток, т. е. в них происходит депонирование внеклеточной жидкости.
Острая почечная недостаточность развивается практически у 33% пациентов с рабдомиолизом. Связанный с ней уровень летальности достигает 30-50%. Механизмами развития почечной недостаточности являются снижение почечного кровотока, образование цилиндров и обструкция почечных канальцев, а также прямое токсическое влияние миоглобина на почечные канальцы.
Диагноз рабдомиолиза вследствие сдавления тканей следует подозревать при наличии мочи цвета крепкого чая и положительного ее анализа на кровь, несмотря на отсутствие эритроцитов при микроскопии мочевого осадка. Также показателем рабдомиолиза является повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, как правило, выше 10000 МЕ/л.
Лечение краш-синдрома
Раннее распознавание компартмент-синдрома, возникшего в результате сдавления конечностей, предполагает немедленное начало лечебных мероприятий. На начальном этапе лечение пострадавших заключается в восполнении объема циркулирующей жидкости для сохранения эуволемического состояния и диуреза. С целью стимуляции диуреза и выведения накапливающего в нефронах миоглобина стандартно применяется маннитол и неосмотические диуретики. Маннитол, кроме того, эффективно связывает свободные радикалы, позволяя предотвратить тем самым повреждающее их влияние на почки.
Применение бикарбоната натрия с целью ощелачивания мочи позволяет уменьшить образование цилиндров и снизить прямое токсическое влияние миоглобина на почечные канальцы. При токсическом поражении почек, которое может привести к таким жизнеугрожащим состояниям, как гиперкалиемия, тяжелый ацидоз и гиперволемия, требуется продолжительное применение заместительной терапии (гемодиализ).
Классической методикой лечения сдавления конечностей, сопровождающегося развитием компартмент-синдрома, всегда была декомпрессивная фасциотомия. При невыполнении этого вмешательства в течение 6 часов с момента сдавления, польза от сохранения конечности сводится к нулю ввиду необратимого повреждения мышц и нервов.
Кроме стандартного физикального обследования для диагностики компартмент-синдрома применяется непосредственное измерение тканевого давления, для чего используется прибор, разработанный компанией Stryker Corporation, Kalamazoo, Michigan (прибор Stryker SCIC). В норме давление в мышечных футлярах составляет 0-15 мм рт. ст. Повышение давления выше уровня 30-50 мм рт. ст. приводит к развитию клинически значимой ишемии мышц, требующей выполнения хирургического вмешательства. В связи с большим числом сообщений о развитии после выполнения декомпрессии сепсиса до сих пор нет единого мнения относительно времени выполнения фасциотомии и целесообразности выполнения ее вообще. Также нет единого мнения о целесообразности и показаниях к применению вспомогательной гипербарической оксигенации.
