Варианты разрезов на коже кисти в ходе операции и их осложнения
Оптимальные разрезы на кисти. Если хирургу представляется возможность выбора направления разреза, то целесообразно в области запястья как с ладонной, так и с тыльной стороны применять поперечные разрезы. Эти разрезы применяются на ладонной поверхности кисти при отыскании концов срединного нерва, сухожилий сгибателей, для удаления инородных тел или опухолей этой области, а также при выкраивании лоскута в случае пластической операции.
Ганглии и опухоли тыла кисти удаляются также при поперечном разрезе. Поперечные разрезы дают возможность и для обнажения сухожилий разгибателей, удаления инородных тел, для производства костных операций и т. д. В случае необходимости поперечный кожный разрез дополняется продольным разрезом фасции в виде решетки, при этом глубжележащие продольно расположенные образования не повреждаются.
Для вскрытия гнойников иногда достаточными оказываются поперечные разрезы на тыле кисти и на кончике пальцев (Васкотто), однако в этих случаях часто приходится идти на компромисс в смысле проведения разреза. Первичные образования кожи принимаются во внимание и при определении границ кожных лоскутов. Глубокая флегмона ладони вскрывается разрезом, идущим параллельно дистальной борозде.
Необходимо отметить, что разрезы, идущие параллельно поперечным бороздам пальцев и ладони, нельзя проводить непосредственно по сгибательным бороздам, так как последние, играя «закрепляющую» роль, выполняют функцию как бы суставов кожи. Ввиду этого сохранение их чрезвычайно важно. Как показано на рисунке, проведение разреза по той или другой стороне также не является безразличным.
А - При проведении разрезов на коже кисти следует щадить рабочие ее участки, заштрихованные на рисунке. Эти участки Дж. Т. Метцгер называет «working surfaces». Разрезы следует проводить по локтевому краю 2, 3 и 4 пальцев и по лучевому краю мизинца.
Б, В - Рациональные разрезы на ладони (Б), на тыле кисти (В)
Если выбор направления разреза представляется невозможным, то хирург применяет разрез так называемого допустимого направления. В случае недостаточного расширения раны оптимальным разрезом, необходимо попытаться провести разрез в «нейтральной» области. (Частота применения разрезов по средней латеральной линии будет подробно изложена в главе о панарициях.)
Слишком широкие поперечные разрезы на тыле кисти, ввиду опасности расстройства кровообращения, некоторыми авторами не рекомендуются. Поэтому для достаточного расширения раны поперечный разрез по мере необходимости дополняется дугообразным или штыкообразным разрезом. Перпендикулярные первичным образованиям кожи разрезы при помощи Z-образной пластики производятся так, чтобы растяжение раны было доведено до минимума.
Однократная или многократная Z-образная пластика приводит к хорошим результатам и рекомендуется при иссечении рубцов кожи. При повреждении сухожилия разгибателя рана расширяется дугообразным или штыкообразным разрезом, причем таким образом, чтобы выпуклая часть дуги располагалась соответственно поперечным морщинам, а боковые ножки — в нейтральной области. Для вскрытия области ладони и карпалыюго канала удобным является разрез, рекомендованный Буннеллом.
Если карпальный канал вскрывается при помощи дуго- или S-образного разреза, следует обратить внимание на то, чтобы запястная поперечная связка была пересечена не по середине, а несколько сбоку для того, чтобы предупредить выпадение функции срединного нерва и сращение его с окружающими тканями. Слепое окончание влагалищ второго, третьего и четвертого пальцев на ладони, так называемый «cul de sac» вскрывается дугообразным разрезом.
А. Неправильные разрезы на тыльной поверхности кисти:
1. Продольные разрезы по середине тыльной поверхности пальцев и области запястья приводят к образованию рубцов и ограничению движения. В результате такого же разреза на матриксе возникает дефект ногтевой пластинки.
2. Рубец, возникший в результате створчатого разреза, проведенного слишком близко к волярной поверхности, сильно нарушает осязание.
3. Межпальцевой разрез приводит к образованию разгибательной контрактуры.
4. Рубец, возникший на почве продольного разреза, проведенного срединно над пястнофаланговым суставом, препятствует сгибанию.
5—6. Парные разрезы, применяемые при вскрытии паронихий, не обеспечивают достаточный отток гноя.
7. Разрез, проходящий перпендикулярно первой межпальцевой складке, обычно повреждает самую складку и приводит к ограничению движений. 8. Широкий поперечный разрез повреждает лимфатические сосуды и вены, вследствие чего возникает хронический отек
Б. Неправильные разрезы на ладонной поверхности кисти:
1. Проведение продольного разреза по середине кончика пальцев является серьезной ошибкой. Он не обеспечивает достаточного оттока, и рубец, остающийся после разреза, нарушает функцию осязания. Этот разрез перекрещивает поперечные сгибательные борозды, вследствие чего возникает контрактура.
2. Передне-латеральный разрез, проходящий непосредственно над сосудисто-нервным пучком, легко приводит к повреждению последнего.
3. Разрезы, переходящие с поверхности пальцев на ладонь, могут повредить пальцевые нервы, и на почве зтого может возникать контрактура.
4. Продольный разрез, проведенный по середине большого пальца, является также вредным, как и на других пальцах.
5. Продольный разрез на ладони приводит к образованию сморщенных рубцов.
6. Продольный разрез в области ладони перекрещивается ладонными бороздами, вследствие чего образуется контрактура.
7. Разрез, идущий параллельно пятой пястной кости, является также неправильным, так как проходит слишком латерально по отношению к косо идущему сухожилию.
8. Разрез повреждает двигательную ветвь тенара.
9. Продольный разрез на ладонной поверхности запястья приводит к сгибательной контрактуре.
10. Рубец, возникший в результате створчатого разреза, проведенного слишком близко к волярной поверхности, значительно нарушает осязание.
Неправильные разрезы кожи кисти
На основании клинических наблюдений мы пришли к выводу, что планирование разрезов кожи на кисти должно быть предметом основательного обсуждения с учетом особенностей функциональной анатомии кисти. Наименее правильными являются разрезы, проходящие перпендикулярно сгибательным бороздам кожи.
Они, как правило, приводят к образованию рубцовой контрактуры пальцев. Кожные разрезы неправильного направления в настоящее время встречаются еще в большом числе случаев. На основании работ Буннелла, Фюши, Шуйва-Сюча и Коша на рисунках показаны неправильные элективные разрезы кожи, применение которых нельзя допустить в хирургии кисти.
