Травмы сухожилий сгибателей являются главной составляющей хирургии кисти на протяжении всей истории ее развития, что связано с повышенным уровнем сложности оперативного вмешательства. И по сей день оказание помощи при травматических повреждениях сухожилий сгибателей продолжает оставаться нелегкой задачей, несмотря на многочисленные предложения по усовершенствованию хирургических способов лечения и реабилитационных программ.
Возможны резаные, отрывные или размозженные повреждения сухожилий пальцев, в том числе и как часть массивной травмы верхней конечности. Близкое соседство с нейроваскулярными структурами на всех уровнях кисти, запястья и предплечья увеличивает частоту их повреждения и усложняет оказание помощи.
Обследование сухожилий сгибателей пальцев основано на анатомической взаимосвязи сухожилий с функцией конкретного сустава. В области пальцев кисти сгибание в ПМФС и ДМФС осуществляется при участии глубокого сгибателя пальцев (ГСП), мышцы, чьи сухожилия, идущие к указательному и длинному пальцу, иннервируются передним межкостным нервом (ветвь срединного нерва), а сухожилия, подходящие к безымянному пальцу и мизинцу,— локтевым нервом. Поверхностный сгибатель пальцев (ПСП) сгибает только средние фаланги и иннервируется исключительно передним межкостным нервом. При обследовании кисти можно провести простые тесты, позволяющие разграничить функции ГСП и ПСП. Сгибание большого пальца обеспечивается преимущественно длинным сгибателем большого пальца, который иннервируется передним межкостным нервом и лишь один отвечает за сгибание в межфаланговом суставе.
В большинстве случаев сухожилия сгибателей сопоставляют внутриствольными швами, кроме этого сшивают эпитендиний. Для восстановления сухожилия предложено несколько разновидностей внутриствольных швов, все из которых при правильной технике наложения дают хорошие результаты. Тем не менее, недавнее добавление швов, формирующих петлю, имеет ряд преимуществ, поэтому петлевые швы должны приниматься во внимание. При сшивании петлевым способом можно легко наложить большее количество швов, что пропорционально повышает надежность соединения и позволяет рано и более активно приступить к восстановительным упражнениям.
Как при повреждениях разгибателей, повреждения сухожилий сгибателей определяются по зонам в соответствии с их локализацией (I-V). Такая классификация помогает охарактеризовать повреждение при его описании и составить наиболее подходящую программу реабилитации.
Повреждения зоны I касаются мест прикреплений ГСП или сухожилия длинного сгибателя большого пальца к дистальной фаланге. Причиной бывают резаные или отрывные ранения. Способ окончательного восстановления пересеченного сухожилия зависит от длины дистального конца. Если он менее 1 см, то сшивать концы нецелесообразно. В таких случаях центральный конец сухожилия ГСП вытягивают и подшивают к ногтевой фаланге. Отрывы ГСП на этом уровне делят на три типа, располагая их в порядке уменьшения тяжести повреждения. К типу I относят наиболее тяжелый отрыв, который трудно диагностировать из-за отсутствия рентгенологических признаков. В таких случаях отрыв сухожилия от места его прикрепления к кости сопровождается разрывом поддерживающих связок сухожилия, что приводит к полному смещению проксимального конца в ладонную сторону. Раннее распознавание и лечение этого типа повреждений позволяет избежать двухэтапного хирургического вмешательства по реконструкции сухожилия. Оперативное лечение одинаково успешно может быть завершено наложением якорного шва или выведением концов лигатуры на кожу с фиксацией их к пуговице.
При II типе отрывов сухожилие не смещается дальше уровня прикрепления поддерживающих сухожильных связок, так как они остаются неповрежденными. Это предотвращает спадание стенок сухожильного тоннеля на отрезке до А-4 кольцевидной связки фиброзного канала, поэтому на протяжении 6 недель сохраняется возможность выведения конца сухожилия и подшивания к месту его прикрепления. Дифференциальная диагностика с I типом отрывов вызывает затруднения, если на рентгенограммах не определяется костный фрагмент.
Тип III отрывов отличается тем, что большой костный фрагмент удерживает сухожилие на уровне дистальной кольцевидной апоневротической связки А4, поэтому часто сохраняется возможность реконструкции путем наложения швов с выведением концов лигатуры наружу, либо фиксации костного фрагмента спицами Киршнера или шурупом.
В прошлом зону II относили к «мертвой», так как реконструктивные вмешательства здесь особенно затруднительны. Сухожилия ПСП и ГСП в зоне II залегают в общем фиброзно-синовиальном влагалище. Успешное восстановление функций во многом зависит от мастерства хирурга и раннего активного или пассивного выполнения реабилитационной программы. Сохранение апоневротического удерживающего комплекса волокнистого влагалища достигается путем проведения проксимального конца по сухожильному тоннелю с помощью проводника и выведением его в рану. Даже при соблюдении всех принципов лечения не всегда удается в дальнейшем избежать тенолиза в силу развития рубцово-спаечного процесса.
Повреждения зоны III локализуются между дистальным краем запястного канала и проксимальной границей кольцевидной апоневротической связки А1. В этой зоне сухожилия не заключены в костно-фиброзные каналы, поэтому результаты реконструктивных операций значительно лучше, чем при повреждениях зоны II. Важно предупредить пациента до операции о возможном несовпадении локализации раны на ладони с местом повреждения сухожилия, разрыв которого фактически может оказаться на уровне зоны П. Объясняется это тем, что в момент получения травмы при сжатых в кулак пальцах сухожилия максимально подтянуты вглубь ладони, а при разжимании кулака поврежденный участок сухожилия смещается в сторону зоны П. По этой причине нередко встает вопрос о хирургическом продлении раны по направлению к пальцам, а расширение доступа может увеличить продолжительность реабилитации.
В зонах IV (область запястного канала) и V (дистальнее мышечно-сухожильного соединения глубокого сгибателя пальцев) велика вероятность сопутствующего повреждения крупных сосудов и/или нервов. Предоперационное обследование должно включать тестирование двигательной и чувствительной функции нервов с надлежащим документальным оформлением полученных результатов. Кровотечение при ранении сосудов может быть весьма значительным, но в большинстве случаев его можно остановить пальцевым прижатием. Наложение в таких ситуациях кровоостанавливающих зажимов вслепую или жгута не рекомендуется, и обычно не является необходимым. Лишь изредка, при одновременном ранении локтевой и лучевой артерии, велика вероятность развития ишемических нарушений в области кисти. Коллатеральное кровообращение через межкостные артерии будет обеспечивать адекватную дистальную перфузию, если не блокировано проксимально наложенным жгутом. В этих зонах сухожилие может быть восстановлено внутриствольными швами, но для большей надежности соединения и сохранения автономного скольжения рекомендуют дополнительно сшивать эпитендиний. В конечном итоге исходы будут главным образом зависеть от качества сшивания нерва и успешности реиннервации.
Из-за отсутствия удерживающих связок разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца закономерно приводит к смещению проксимального конца до уровня запястья. В таких случаях проксимальный конец поврежденного сухожилия выводят при помощи дополнительного разреза, подшивают к введенному через дистально расположенную рану направителю и проводят под связочным аппаратом сухожилия к дистальному концу. Избежать спаечного процесса помогает ранняя разработка движений по намеченному плану.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
