Травмы поверхностных образований коленного сустава. Диагностика и лечение
Травматическая препателлярная невралгия. Как правило, при этом заболевании основная жалоба пациента — постоянные, ноющие боли над надколенником, которые усиливаются при малейшем давлении, например, одеждой. Заболевание обычно развивается после прямой травмы этой области с ушибом поверхностного препателлярного сосудисто-нервного пучка.
Со временем в результате повторных травм сосудисто-нервный пучок может подвергаться вторичному фиброзу. При пальпации больной ощущает локальную болезненность над серединой наружного края надколенника, в других отделах надколенника неприятных ощущений не отмечается. Большинству больных помогают инъекции смеси лидокаина и гидрокортизона.
Синдром жировой подушки. Жировая подушка, расположенная под сухожилием надколенника, может отекать, что вызывает припухлость тканей ниже надколенника и появление болей при разгибании. Возможной причиной этого заболевания считают предменструальную задержку жидкости.
Колено прыгуна. У больного обычно отмечается локальная болезненность у нижнего полюса надколенника, усиливающаяся при разгибании против сопротивления. Причиной развития этого заболевания считают локальный тендинит нижнего полюса надколенника. Рекомендуемое лечение включает салицилаты и изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра.
А. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Б. Перелом надколенника.
В. Разрыв сухожилия надколенника.
Г. Отрыв бугристости большеберцовой кости.
Повреждения разгибательного аппарата бедра в области коленного сустава
Существует четыре вида разрыва разгибательного аппарата бедра: разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, перелом надколенника, разрыв сухожилия надколенника и отрыв бугристости большеберцовой кости. Факторы, предрасполагающие к этому повреждению, включают кальцификацию сухожилия, артрит, коллагенозы, жировую дегенерацию сухожилия и метаболические расстройства.
Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы часто происходит у пожилых, в то время как разрыв сухожилия надколенника, хотя и редко, бывает у молодых спортсменов с закрывшимся апофизом бугристости большеберцовой кости.
При разрыве сухожилия четырехглавной мышцы выше верхней границы надколенника будет отмечаться участок припухлости
Механизм поверждения может быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм встречается реже и является результатом сильного удара по напряженному сухожилию четырехглавой мышцы. Чаще наблюдается непрямой механизм, возникающий при насильственном сгибании в коленном суставе при сокращенной четырехглавой мышце, например, когда индивид, идя вниз по лестнице, спотыкается или оступается с края тротуара.
Клиническая картина разрыва разгибательного аппарата характеризуется, как правило, внезапным появлением опухоли в области коленного сустава с очень сильной болью. После острого разрыва боль уменьшается. При обследовании следует оценить положение надколенника. Смещение надколенника вниз, кровоизлияние и припухлость проксимальнее места повреждения указывают на разрыв четырехглавой мышцы.
Смещение надколенника в проксимальную сторону, болезненность и припухлость по его нижнему полюсу указывают на разрыв сухожилия надколенника. В обоих случаях больной может иметь интактное, «активное» разгибание, но оно будет очень слабым по сравнению с неповрежденной конечностью. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы приведет к появлению припухлости выше надколенника.
Наиболее важным для диагноза показателем при клиническом обследовании больного с разрывом разгибательного механизма является потеря способности к активному разгибанию голени или невозможность удержать выпрямленную разогнутую ногу против силы тяжести. При частичных разрывах у пациента может сохраняться активное разгибание, но, как указывалось выше, оно значительно ослаблено; 38% этих больных при первичном обследовании ставится ошибочный диагноз. При раннем начале лечения с ушиванием разорванных концов и гипсовой иммобилизацией результаты хорошие.
Застарелый разрыв обычно проявляется наличием опухоли в области коленного сустава и неспособностью пациента подниматься по лестнице без опоры.
Рентгенологическое исследование этих повреждений может оказаться высокоинформативным. Смещение надколенника вниз и отрыв костного фрагмента от его верхнего полюса указывают на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Смещение вверх и отрыв костного фрагмента надколенника от нижнего полюса указывают на разрыв его сухожилия. При небольших смещениях надколенника диагностике могут помочь снимки в сравнительных проекциях.
Лечение частичных разрывов сухожилия четырехглавой мышцы включает срочное направление к ортопеду для наложения длинной циркулярной гипсовой повязки с коленным суставом в положении разгибания на 6 нед. Частичный или полный разрыв сухожилия надколенника, отрывной перелом надколенника и полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы лучше всего оперировать в ранние сроки, хотя некоторые авторы рекомендуют консервативный метод.
Повреждение двуглавой мышцы и внутреннего сгибателя бедра
Внутренние сгибатели (или аддукторы), включающие тонкую, портняжную и полусухожильные мышцы, прикрепляются к большеберцо-вой кости посредством «гусиной лапки». Кроме того, полуперепончатая мышца прикрепляется к внутренней и задней поверхностям коленного сустава. Сухожилие двуглавой мышцы прикрепляется к головке малоберцовой кости и наружной коллатеральной связке.
Внезапное сокращение против сопротивления, например при беге или прыжке, может привести к растяжению или разрыву этих мышц или их сухожилий.
Лечение этих повреждений требует покоя для предотвращения оссификации мышц или сухожилий. Растяжение средней степени тяжести характеризуется частичными надрывами волокон и проявляется болью и кровотечением. Это повреждение требует 3—4 нед иммобилизации, возможно, с наложением задней гипсовой лонгеты и применением анальгетиков и тепла (через 48 ч после травмы).
Полный разрыв является редкой травмой и лучше всего лечится хирургически.